资深专家细谈胃癌口服化疗

秦叔逵教授 主任医师、教授，中国临床肿瘤学协作中心（CSCO）秘书长，中国抗癌协会全国理事，中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗委员会副主任委员和继续教育专家委员会委员，国家疼痛控制专家委员会委员，NCCN（美国国立综合癌症网络）胃癌临床实践指南中国版专家组成员。主要从事肿瘤内科临床与科研工作，主要研究方向为胃肠道肿瘤和骨转移癌的诊断与药物治疗。

刘云鹏教授 内科主任，兼任中国临床肿瘤学协作中心（CSCO）执行委员、中国抗癌协会（CACA）胃癌专业委员会委员、胃癌化疗专家组成员、中国抗癌协会辽宁省常务理事，辽宁省化疗专业委员会副主任委员，美国ASCO会员，中华肿瘤学会辽宁分会常委，中华内科学会辽宁省内科分会副主任委员，世界华人消化杂志和中国进修医师杂志编委，中国实用内科杂志常务编委。主要研究方向为胃肠肿瘤和淋巴溜的临床治疗和实验研究。

非常欢迎两位做客访谈间，两位跟我们的网友打个招呼。

秦叔逵：各位网友，下午好！非常高兴能与各位探讨关于胃癌诊断治疗的问题。

刘云鹏：大家好，今天非常高兴在这里探讨有关胃癌的问题，这是非常重要的疾病，也是关系每个人健康的事情，所以希望把这件事情做好。

中国每年新发胃癌40万，并且有年轻化趋势

主持人：访谈开始首先请秦教授给大家介绍一下中国胃癌的发病情况是什么样的？现在大概有多少中国人正在遭受着这种可怕的疾病的困扰？

秦叔逵：胃癌是一个常见的恶性肿瘤，特别是中国、韩国、日本地区的胃癌发病率高，目前统计全球每年新发胃癌是94万，其中中国每年新发病是40万左右，这个发病率是比较高的，因为全球比较低的发病率是10万人口有10个人发病，高的是10万人有100人发病，其中东亚三国（中国、韩国、日本）的胃癌发病率和死亡率最高。

胃癌的发病年龄符合一般恶性肿瘤的规律，随着年龄的增长发病逐渐增高，15岁以前的年轻人发生胃癌的比较少，但是也能看到特别的病例，中国最年轻的胃癌只有6岁，一般高发年龄是40岁以上，平均年龄在50岁。但是近年来胃癌发病有年轻化趋势，30岁以下的年轻人得胃癌的比例比前20年翻了一倍，占到整个胃癌发病人群的5%左右。另外一方面，女性胃癌患者比较少一点，男性更多见，主要是跟男性接触一些化学物质可能有关系。

当然胃癌发病还有一个地区分布，我国来说主要是西北地区高发，比如甘肃、陕北、宁夏、内蒙、蒙古这些地区，其次还有沿江沿海地区，像江苏、上海、浙江、福建这些地区发病率比较高。

总的来说，我们全国的肿瘤发病近年来在大中城市肺癌已经上升到第一位，但是农村地区胃癌还比较多，胃癌的发病率在所有恶性肿瘤中排在第二位，死亡率排在第三位，因此胃癌防治是是一个挑战。

幽门螺旋杆菌感染是胃癌的一个高发因素

主持人：通过秦教授的接受大家对胃癌的发病情况有一个简单的了解了，刚才秦教授已经谈到，东亚地区人群的胃癌高发，网友也想了解一下，胃癌具体的发病原因是什么样的，是不是跟饮食各方面有关系，请刘教授给我们解释一下。

刘云鹏：胃癌的发病因素比较复杂，到目前为止，得到全世界普遍认可的高发因素主要是幽门螺旋杆菌的感染，因为这一原因，研究幽门螺旋杆菌的专家获得了诺贝尔奖。

另外跟饮食因素有关，在我们国家和东亚其他国家，在某一些胃癌的高发区，居住民在饮食上习惯于吃一些腌制的鱼和肉这类的食品，这类食品中含一些硝基化物，这类物质容易在动物身上引发胃癌，在人体上也有这种倾向。

另一个原因，胃肠道存在的一些疾病，容易发生恶变，比如萎缩性胃炎，胃炎很多，但是萎缩性胃炎容易发生胃癌恶变。同时还有生活的不良习惯，比如饮酒、吸烟，吃不洁的食物，都会诱发胃发生一些病变，最后导致胃癌的发生。

同时，随着现在工作压力的加大，会发现由于人的精神因素，比如说工作的压力、精神过度紧张，吸烟、饮酒综合在一起，使人的胃肠分泌功能发生了一些改变，导致最后有可能会加重胃癌的发生。

具体落实到某一个人身上，可能还跟他的遗传因素有关，可以看到有很多人得了胃癌并不具备上面这些高发因素，而有一些人有了这样的高发因素相反也没得胃癌，显然跟人的遗传因素也有一定的关系。

主持人：刚才您具体谈到了比如萎缩性胃炎可能跟胃癌的发病有关，我们前期预告中很多网友提到了一些胃部疾病，比如浅表性胃炎或者十二指肠溃疡，这些疾病跟胃癌的发生有没有关系呢？

刘云鹏：通常来说这类疾病是很少发生恶变的，萎缩性胃炎是一种特殊的类型，大概有5%的恶变率，其他的胃溃疡、十二指肠溃疡，比起健康人来说发病率可能高一些，但是发生恶变的机率是低的。

主持人：还有一点，幽门螺旋杆菌可能是胃癌的高发因素，有没有具体数字，发病因素会高多少？

刘云鹏：在不同的国家、不同的区域没有很确切的数据，但是现在发现得胃癌的患者，幽门螺旋杆菌感染的病人百分比明显要增高，最近我们医院有一个研究，发现在胃癌早期的患者当中，大约有30%到40%的人有幽门罗杆菌的感染，这可能就提示着有一部分胃癌可能跟幽门螺旋杆菌的感染有关。

主持人：刚刚秦教授介绍中提到胃癌有年轻化趋势，造成年轻化趋势都有哪些因素呢？

秦叔逵：刚才刘教授讲得非常全面，这个年轻化的趋势我个人认为主要是两方面的因素：

一方面是环境因素，由于现在环境的污染日趋严重，这个方面我们国家党和政府也投入了大量的人力、物力，特别重视，但是有一个过程，环境污染是工业化过程当中不可避免的一个问题。

第二个方面，就是生活的不良习惯，包括吸烟、酗酒，喜欢吃腌制食品，喜欢吃刺激性食物，或者生活不规律、高度紧张，当然还有一些具体的原因，就是每个病人身上可能还有遗传因素，需要进一步注意这方面。

比如像冠心病，以前是五六十岁的人得，现在30岁就可以心肌梗死，也是因为环境和生活习惯等因素的改变造成的。

胃癌早期发现胃镜的检查非常重要

主持人：不仅仅对胃癌，所有的肿瘤如果早期诊断对治疗都是很有帮助的，秦教授能不能给我们介绍一下，像刚刚谈到的高危人群出现哪些症状可能就要警惕胃癌的发生，或者说应该如何去早期发现胃癌？

秦叔逵：胃癌的高危人群包括了癌前状态及癌前病变，比如有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、残胃等，另外有家族遗传，具有这些高危因素的人在刚刚刘教授谈的内外因的作用下更容易发生癌变，因此高危人群要定期检查。

但是比较困难的是胃癌早期症状不明显，不典型，早期可以类似于消化不良的表现，比如嗳气、食欲减退等，另外胃癌往往合并有胃炎、十二指肠炎等，进行相应治疗以后症状有改善，患者就不会进一步检查和治疗。等到晚期有了明显的胃癌表现，比如腹部包块、淋巴溜转移、腹水等，这个时候发现的往往都是晚期。

因此，我们国家胃癌的早期发现率还是比较低的。刚刚跟刘教授交流，他们医院是我们国家胃癌从发现到治疗比较好的医院，我们也是比较好的医院，但是早期的诊断率还不到15%，就是说能发现早期的病人还是比较难的。比如我们医院，为了鼓励发现早期胃癌，对负责胃镜检查的护士、医生，发现一例给予500元的奖励，目的就是促进胃癌的早发现、早诊断、早治疗，这方面还有大量的工作要做。

在这里我和刘教授提醒网友，对中老年人，特别是男性，以前有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、息肉、胃癌家族史的人对胃癌要特别警惕，如果有类似于胃炎、胃溃疡的症状要急早检查，特别是胃镜的检查。

主持人：这些高危人群应该定期做哪些检查，请刘教授给我们讲一下？

刘云鹏：胃癌早期发现首先要让医院根据你的症状进行查体，做初步的检查判断，然后再进行一系列的相关检查，其中最主要的检查实际上是胃肠的钡餐透视，现在由于技术的进步，胃肠的钡餐透视比传统的检出率高一些，能查出有没有恶变、有没有溃疡、有没有胃肠蠕动的障碍。

要诊断有没有胃癌，通常要做胃镜检查，因为胃镜下可以直接看见胃黏膜有没有癌症的发生，可以同时取病理进行诊断，因为肿瘤诊断最重要的标准是要取得病理。除此以外还可以做一些比如说CT、核磁共振等检查，可以了解胃的形态、胃的黏膜、以及胃旁的淋巴结有没有相关的改变。所以实际上胃癌的检查是一个逐步深入的检查，有的检查没有痛苦，有的检查有一些轻微的痛苦，但是在胃癌诊断过程中可能这些检查都是必须的。

另一点，由于胃是人体摄入食物的第一个器官，所以你会经常有一些不适，而胃癌早期不适和胃正常的不适没有什么区别，可能用一些简单的药物处理就会消失，但是掩盖了病情，所以当我们在日常的生活当中发生胃部有不适的时候，不应该盲目的擅自用药，应该到医生那儿去接受检查，根据医生的指导做进一步检查或者给予治疗。

秦叔逵：除了刘教授提到的这些体检以外，胃癌方面经常做的，比如贫血化验，由于胃癌会经常慢性的隐形失血，所以会有轻度、中度的贫血，另外可以查大便的潜血实验看有没有出血。另外还可以做抽血查一些肿瘤标记物，有助于我们排除一些疾病，比如抗原CDI， CH24、CI125、CI50、CI242、CI199等，这些肿瘤标记有的直接对胃癌明确诊断，有的可能会提示我们体内有肿瘤。

把这些有关的检查手段综合起来再结合病人的病史体征可以做判断，当然这里存在一个问题，一个正常人要把这些检查都完成要花很多的时间和费用，重要的是要对高危人群、有症状的人群做有选择的检查，这就是我们医生要掌握的。另一方面，也提醒各位网友，在单位做体检的时候，不要以为年轻或者体质很好就不去检查，其实定期的健康体检是非常有必要的，所以全民卫生保健意识提高对胃癌的早期发现至关重要的，光靠医生还不行，要自己的意识。

胃癌化疗药物近年来进展迅速

主持人：两位能不能介绍一下，现在我们对于胃癌的化疗通常有哪些药物可以选择？

秦叔逵：化疗是化学药物治疗的简称，很多老百姓听到后很恐惧，其实大可不必，我们感冒吃的感冒胶囊，打针用的青霉素，这些都不是天然的，大部分是化学合成的，也属于化学药物。

肿瘤的化疗我们特指的是抗肿瘤药物的化学药物治疗，胃癌化疗药物基本的有三种，第一个是顺铂，铂类药物，第二类是阿霉素类药物，第三个是用得最多的，就是氟尿嘧啶类药物。这三个药物都有衍生药物，比如氟尿嘧啶第一代是5-FU，只有打针的，第二代既有口服的，也有打针的，第三类把5-FU的药物加上一个氟尿嘧啶，以1：4的比例组合在一起，这样可以减少代谢损失，提高疗效，目前最新的氟尿嘧啶的口服代表药物有希罗达等。近年最新的药物包括这几类，第一类就是紫杉类，一个是多西紫杉类，一个是紫杉类，第二类是奥沙利铂或者草杉铂。

所以胃癌的化疗，这几年有特别大的进步，从氟尿嘧啶，从57年问世到现在51年的时间，最近5年的进步超度了过去46年的总和。

口服化疗药有多方面的优势，并且疗效肯定

主持人：刚刚秦教授谈到了胃癌的化疗药物的进展，以前可能患者或者说家属接触的化疗都是需要打针的，秦教授谈到也有口服的化疗药物，刘教授能给我们介绍一下吗，这种口服的化疗药物有哪些优势呢？

刘云鹏：胃癌治疗的化疗药物，最基本药物是5-FU尿嘧啶，这几年相继出现了一些新的衍生物，这些新的衍生物有一些特点，就是由静脉点滴变为口服，口服最大的优势是减少了静脉注射使病人带来的不必要的痛苦，比如省去病人每天扎针或者静脉留管带来的不必要痛苦，同时，病人静脉治疗要住院，也要花费一定的费用。

另外，静脉给药也有一些副作用。

口服的氟尿嘧啶类就变得比较简单，经过口服以后能够经胃肠道吸收，给病人带来了方便，同时现在的口服药物可以达到和静脉注射同样的血药浓度，达到同样的疗效。所以这样病人在保证疗效的前提下，可以有更多的自由的时间，可以在家里口服药，减少住院时间，给他提供了更大的生活的便利，可以一边工作一边吃药。

秦叔逵：新一代的口服药还有一些独特的优点，比如说希罗达，只有经过肿瘤细胞里酶的作用才能转变成5-FU，因此可以说一定的靶向作用，可以更加针对肿瘤细胞。

另一方面，口服吸收同时也符合病人的病理生理学的特点，口服以后腹腔的药物浓度比较高、肝脏浓度比较高，胃癌转移的主途径当中很重要的就是腹腔内的种植转移，还有肝脏的血清转移，这样局部药物浓度高，效果更好。

另外，口服便于剂量调整，比如希罗达联合用药可以每平方达到1250毫克，如果病人白细胞降低等副作用，可以随时调整剂量，打针控制不大容易。

这里还有偱证医学的证据，现在提倡经过大规模、多中心、随机对照临床医学实验得到的证据，这些偱证医学支持口服化疗药的疗效，包括希罗达等能够替代静脉打针。

当然这里面对于我们医生已经没有什么大的问题，但是对于病人接受有一定的困难，因为我经常要为口服化疗和病人以及家属做很多思想工作。因为病人观念上觉得到医院就要打针输液，吃药用得着在医院找你嘛，这是不对的，因为寻找恰当的药物途径是非常重要的。口服化疗药的疗效已经接近或者等同于静脉给药，而口服药很多的优点是静脉药没有的，所以这点是需要我们病患者有一个认识，当然也有待于我们医生不断去说，特别是口服是无创性的。国外的病人不一样，国外的病人首先会问有没有口服药，因为可以带回家去，而中国的病人首先问你有没有打针的，没有打针的才选择口服药，这是观念上的出入，我想随着时间的延长大家对药物知识的普及会提高。

刘云鹏：另外现在口服药物的研发进步非常快，比如像希罗达这类的典型的口服化疗药物，通过改变结构，能够降低原来药物的毒性，同时还能够使得药物进入到体内以后在肿瘤细胞内形成更高的浓度，所以有相对的靶向性。

实际上药物不在于静脉给还是口服给， 抗肿瘤治疗追求两点，一个是疗效，一个是安全性，如果在保证这两个前提下，怎么样给药方便就应该选择什么样的治疗方式。

胃癌治疗效果有了很大的进步

主持人：请刘教授讲一下，像这种通过化疗治疗以后，胃癌整体的治疗效果现在是什么样的状态呢？

刘云鹏：胃癌，尤其是药物治疗的晚期胃癌，不治疗的患者自然的病程，中位生存期大约是4个月到半年，过去没有什么好的药物，现在药物进步了，种类也多了，可供选择的药物也比较多了，通过治疗后的中位生存期就提高了一倍以上。

现在从中位生存期来讲，晚期胃癌经过治疗能够达到一年左右，很多病人甚至两年、三年都可以，因为经过综合治疗以后，大部分病人都得到了明显的延长，这也是胃癌现在治疗的一个非常大的进步的标志。

秦叔逵：刘教授说的中位生存期是这样的概念，假如三个病人排队的话，中间的病人活的时间就叫中位生存期。以顺铂等这些药物大概延长3到5个月，比如奥沙利铂、紫杉类的药物，还有希罗达，这些药物应用以后可以超过一年。比如最典型的美国FDA批准的胃325实验，批准了多西紫杉类用于胃癌，一年的生存率就是44%。

其实我们治疗主要是两方面，一个是晚期化疗的姑息治疗，改善生活质量、延长生存，第二种情况是辅助治疗，所谓辅助治疗在手术放疗之后局部治疗以后再用它，提高手术疗效，防止复发转移去追求治愈，新辅助治疗是在手术放疗之前去做，便于手术，这个方面也是很重要的领域。

希望所有的癌症患者找专业医生就诊

秦叔逵：最后还是强调希望他一定要专科去，我们国家的著名肿瘤专家孙燕教授说过，厨师还分红案、白案，红案是做菜，白案是做点心，我们的临床为什么不分呢，因为我们国家要求医生要有资质，但是我国还有一个制度没有建立，就是专科医生制度没有建立。

国外要考两个证书，做职业医生可以，如果看专科的话一定要考一个专科医生执照，肿瘤也是如此，化疗更是如此，在国外要有专门的化疗执照才能做，中国没有这个要求，所以几乎是内外什么医生都可以治肿瘤，甚至有一些小的诊所说什么“要发财去治癌”，这样造成很多误区。尽管我们的治疗目的是减轻症状、改善生存质量、延长生存，但是结果还是不一样的，所以提倡专科医疗或者有专科医生治疗，他所在的医院还是不错的。

主持人：患者如果找一些新的治疗方法，千万不要相信广告，而是像两位讲的去大型专科的医院去寻找新的治疗方法。

秦叔逵：我们的卫生部门提倡专病专治，如果一个人内外妇儿科的病都会看，那是赤脚医生，专家是只会看一种病。第二个问题患者自身的提高，你说你不懂我不太相信，你看牙齿会找我吗？不会找，产妇也不会找我看，你为什么对这种要命的病，不去找化疗、放疗的专家呢？当然我相信随着我们党和政府在法制建设上不断的完善，我们国家迟早会出台“专科医生法”，会对肿瘤医生的资质做一个限定，我相信这个时间不会太久。

刘云鹏：恶性肿瘤的治疗是一个极其特殊的疾病，有效的治疗手段可能在一个固定的时期是有效的，错过了这个时期就变成无效的，就要转为另一种治疗手段，所以恶性肿瘤的病人一定要到专业的医院、专业的医生来接受专业的治疗。因为肿瘤不像常见病反复发作、反复用药都有效，恶性肿瘤在某一个阶段跃过了之后就向下一个阶段，不存在反复，所以早期的要及时接受手术，到了晚期只能接受药物治疗，等你到更晚期的时候可能需要支持治疗，所以错过了时机就相当于错过了治疗，而且没有重新开始的可能性。

所以我们要呼吁广大患者，专病专治，一定要找专业的医生，另外对于药物一定要听从专业医生的指导。因为目前社会上流传着很多所谓的治癌的秘方，实际上所有有效的药物如果真有效必定会在医院里卖，没有一种说有效的药物非常有效但是所有的医院都不卖，那些所谓的药物实际上都没有经过大样本的临床实验验证，所以医院和医生不能把没有确切疗效的药物推荐给患者。

秦叔逵：另一方面我们每个医生心里要想着这个病，实际上有的时候我们的医生就说，这个病人我不知道该怎么给他规范治疗，我说了一句，如果这个病人是你的父亲、母亲，是你的亲戚、是你的朋友，你一定知道该怎么给他规范治疗，怎么一到老百姓怎么就不懂得规范治疗呢，那是因为你心里没有装着他，如果你把这个病人想像成你的亲戚、朋友，你就给他这种方案，这个方案是在你的心里上可行的方案。

病人要找专科医生、找专业医生或者某些领域擅长的医生看，同时，医生要对自己评价，比如我们不是胃癌专家就不要治胃癌，你的强项是肺炎，就不要插手到其他的，这个时候医生的职业道德医生心里面时刻向着病人是最关键的。