全科醫生的中國現實
6月22日，國務院總理溫家寶主持召開國務院常務會議，決定建立全科醫生制度。會議要求，到2012年使每個城市社區衛生服務機構和農村鄉鎮衛生院都有合格的全科醫生；再經過幾年努力，基本形成統一規範的全科醫生培養模式和首診在基層的服務模式，基本實現城鄉每萬名居民有2至3名合格的全科醫生。
什麼是全科醫生？世界家庭醫生組織（WONCA）對其的定義是：爲每一個尋找醫療保健的人提供綜合性醫療保健服務，必要時也安排其他衛生專業人員爲其提供有關服務。世界衛生組織（WHO）對全科醫生的要求是：提供高質量、綜合的、持續的和個體化的保健；能夠爲病人制訂保健方案，選擇經濟效益比較好的措施；通過有效的解釋和勸告，開展健康教育；代表社區倡導健康促進活動；管理健康資源，利用衛生資料，在衛生系統內與個體或組織一起工作，滿足病人和社區的要求。
全科醫生在中國已出現20多年卻至今還不大爲人所知。太多的人不知道全科醫生是幹什麼的，知道的人，也把他們與低端“街道醫院”聯繫在一起。然而，隨着中國開始進入老齡化，人們最需要的其實不是大醫院，而是近在身邊的全科醫生。
一支極稀缺的醫生隊伍
北京，是國內最早進行全科醫生隊伍建設的城市之一，歷經十多年的培養人才缺口依然巨大，而中國的中西部地區許多地方甚至沒有條件培養全科醫生
北京市東城區韶九社區衛生服務站是一座兩層的小樓，醫療使用面積200多平方米，在社區醫院中算是很不錯的條件。這裏有全科醫生3人，護士3人，張新徵是衛生站的站長。沒見到張新徵前，想象這裏大約是一幅典型的社區醫院圖景：老年患者們出出進進，與相熟的醫生們聊着家常，沒有大醫院的嘈雜擁擠，倒是透出一種街坊鄰里的親情。
但張新徵不在，他出去開會了。直到下午5點才返回衛生站，這時他的同事們都下班了。一下午的時間，他一口氣開了五個會。“又是文明城區評選，又是行風建設……”他給記者看他拿回來的一沓又一沓材料。
全科醫生在中國實在是個太忙碌的職業，因爲他要管的事情太多太雜。
爲了解決老齡化社會帶來的老年人口保健和醫護照顧問題，中國政府正試圖通過發展社區衛生服務和全科醫學，引導一般診療下沉到基層，以期逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診。像張新徵這樣的持有資格證的全科醫生，能夠獨立開展臨牀工作，醫治80%～90%的常見病，具備及時正確的轉診能力，正是實現這種醫療藍圖的核心，但眼下，全科醫生隊伍的現狀，太不能令人滿意了。
尤其是人手緊缺這個痼疾，並沒有因爲政府的倡導和扶持而迅速改變。就連首都醫科大學教授、衛生部全科醫學培訓中心副主任崔樹起，這位64歲的退休老師在談到全科醫生的不足時，語調也立馬高出好幾個分貝：“問題非常嚴重，需求旺盛而供給嚴重不足！”
慢性病催生全科醫生
今年33歲的張新徵，2002年大學畢業時，找到一份在北京一家二級甲等醫院心血管內科當醫生的工作，回憶起那時的工作，張新徵依然感覺受刺激。“搶救不回來的病人太多了，光是經我手死掉的病人有多少，我就不提了。”中等身材的他穿着一件暗綠色T恤衫，沉穩壯實。“我在大醫院工作了四五年，最開始的時候心腦血管病人都是七老八十的，以六七十歲的爲主，等我下決心去社區的時候，病房裏面的病人四五十歲的是主力，病人越來越年輕，病情越來越重，這就讓我感覺到陣地必須往前移。”
張新徵親眼所見的人口老齡化、慢性病爲主等現實問題，正是全科醫生再度受到重視的社會背景。崔樹起向《中國新聞週刊》提供的數據顯示，我國老年人口占總人口比例將從目前的7%增加到2050年的23%左右，80歲及以上高齡老人增長的比例尤其快速，到本世紀中葉，中國65歲及以上老人將超過3.13億，80歲及以上老人將超過1億。而且，老年人的醫療費用也是一個巨大的經濟壓力，65歲以上老人的人均醫療費用是以下年齡段人的5倍，從1993年到2003年，中國老年人醫療費用將由164億增加到1487億。
“所以需要建立首診制，一個是對經費守門，一個是對老百姓健康守門。”崔樹起告訴《中國新聞週刊》：“老人身上有多重疾病，特別是80歲以上的老人患多重疾病需要長期照顧，不光是疾病還有臨牀護理的問題，像尿失禁、長期臥牀的褥瘡問題等等，都需要在社區解決，不可能老是住院。”
崔樹起提供的數據顯示，美國基層保健醫生每增加20%，相應的死亡率就會減少5%，也就是每100萬人中減少40人的死亡；如果增長的是家庭醫生，效果會更明顯，每10000人增加1名家庭醫生，那麼100000人裏就會減少70人的死亡。
2006年，北京市東城區開始實行全科醫生服務模式，張新徵主動申請下社區。那時，基層醫療和全科醫生的重要性已經形成共識，像張新徵這樣的來自一二級醫院的醫生形成了最初的全科醫生隊伍，但是像他這樣年輕而又有本科學歷的並不多。因此，兩年前全新的韶九社區衛生服務站成立時，張新徵就成了站長。
“那時候我是最年輕的，社區裏最初的班底是那些最早來社區的人，年齡偏大知識結構偏低。”張新徵明白自己的優勢所在，儘管別人都認爲他原來在醫院的工作更好，但他總是能夠抓住各種機會交流學習從而豐富自己對全新的全科醫生工作的認識，“作爲一個有醫學知識的人，又在老百姓中間，我所能夠做的就是讓他們能夠享受到最便捷的醫療，幫助他們解決醫學上、生活上、心理上的各種各樣的問題。”#p#副標題#e#
高素質人才還太少，太少
2006年4月，心血管內科醫生張新徵調到北京市第六醫院附近的一個社區門診，由此開始了向全科醫生的正式轉型。此前，因爲家裏病人比較多才學醫的張新徵，早在1998年讀大學二年級的時候就接觸了全科醫學。雖然當時全科醫生尚處於概念普及階段，從業環境並不具備足夠的吸引力，但全科醫學的理念已經在這個大學生心中生了根。而真正完成全科思維的轉變則是在2007年左右參加的全科醫生骨幹培訓。也就是通過那次培訓他獲得了全科醫生資格證。
“爲期一年零四個月的培訓中，系統地學習全科醫學，它對我很重要。”臨牀醫學專業畢業的張新徵，醫學基礎已經比較紮實，因此像他這樣的臨牀專科醫生調到門診之後，最關鍵的是要把專科醫生的思維轉變爲全科，而這個全科醫生骨幹培訓讓他本人完全完成了全科思維的轉變，更清楚了今後的發展方向，“信念也更強大”。
張新徵所參加的這個培訓，只是目前培養全科醫生的途徑之一，此外還有對社區醫生的轉崗培訓、對大學畢業生的規範化培訓和醫學高等院校的研究生教育等多種方式。2000年開始，北京、上海等地啓動了全科醫師規範化培訓和崗位培訓，全國20多個省市相繼開展了全科醫學教育師資培訓工作，國家級全科醫學培訓中心在首都醫科大學成立，逐步形成了以國家級培訓中心爲龍頭、省級培訓中心爲骨幹的全國全科醫學培訓網絡。
“最初的這些人都來自原來醫院辦的門診和社區衛生站，他們的服務並不規範，所以我們就把社區衛生服務站從醫院剝離出來，讓這些人經過培訓獲得全科醫生證書，還把社區醫療、保健、預防、康復、健康教育和計劃生育六位一體的各項工作全都通過信息化固化下來。”東城社區衛生服務管理中心主任王建輝告訴《中國新聞週刊》，最開始國家並不是很重視社區衛生，所以由一二級醫院轉崗成全科醫生的大多可能都是做專科沒什麼前景的人，必須要經過嚴格的培訓才能夠上崗，北京還要求在2010年底實現全科醫生百分之百持證上崗，“我們也希望醫學院校今後多多培養經過正規學院教育的全科醫師，這個很少，很少，真的很少。”按照北京和上海現行的規範進入全科醫生的序列，將按全科醫士、全科醫師、全科主治醫師、全科副主任醫師、全科主任醫師五個等級，逐級晉升。
王建輝所期待的，高等院校開設全科醫生的正規學院教育，眼下尚未全面開展。以本科生爲例，截至2010年12月，全國128所開設臨牀醫學專業本科生教育的高等院校中，約一半（63所）院校開始了全科醫學課程，其中只有28所院校爲必修或必選課程，12所院校開展了社區實習課，平均4個學時。而開始招收全科醫學研究生的院校，目前僅有復旦大學、首都醫科大學、重慶醫科大學、浙江大學、南京中醫藥大學、山東中醫藥大學等數家高校。
首診制只能逐步推進
在社區醫院工作的5年，張新徵學會了鍼灸、拔罐、開湯藥和食療處方、教人運動等諸多好玩又有用的東西，連表達能力和講解能力也得到了前所未有的鍛鍊。他特別喜歡現在的工作，尤其是尚在萌芽階段的這種充滿無限可能的氣氛讓他充滿激情。因此，從韶九社區衛生站新建伊始的裝修、站內佈置、跟居委會聯繫、給居民做健康講座，到給第一個進衛生站的居民量血壓，張新徵全程參與，他看到，願意進門的人越來越多。
“從小病開始，一點點積累，病人有更多需求找你，大病也會過來，時間長了居民就會發現張大夫不光能夠看小病還知道大病。”張新徵不僅接觸到高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管、頸椎病等慢性病，也可以做到80%到90%的病通過物理檢查和經驗明確判斷有沒有生命危險，有生命危險的趕緊轉診；可以明確判斷哪些是專科醫生可以解決問題，也能夠讓很多以症狀爲主訴的健康問題在社區得到好的治療，“連我在醫院沒有看過的病，我在社區都看到了，專科醫生就特別窄，以前我在醫院除了心臟的血管其他都不歸我管。”
張新徵所期待的那種全科醫生工作，是能夠從身體、心理、環境等諸多方面徹底關懷一個人，在社區有一定威信能夠成爲社區領袖。他應該首先能夠幫助居民發現病情並在需要的時候找到合適的專科醫生確診，然後在專科醫生確診給出治療方案之後，由全科醫生詳細地告訴病人如何執行治療方案並督促執行，並對病人進行家訪，評估生活環境給出建議，最後要能夠幫助改善環境。但現在，這樣理想的全科醫生尚不可及。
“我已經在社區裏融入很深了，甚至有居民找到居委會說，你們給張大夫解決一套房子讓他就住在這裏。但是我最多也只是做到第三步，也就是幫助評估環境給出建議，目前中國大多數比較好的全科醫生能夠做到的，還只是告訴病人如何執行治療方案並督促執行。”張新徵說，門診的主要任務是看病，但他本人的日常工作中有40%左右的都是事務性的工作。
人手緊張讓他特別着急。張新徵所在的衛生服務站服務範圍是3個居委會，本來應該配備16個人，但是現在只有3個醫生3個護士。人手如此緊張，張新徵和同事每天只能接診三四十個病患，時常還有許多醫療以外的事務性工作等着他們。
這種人手短缺的困境，並非張新徵所在的社區衛生站獨有。東城區社區衛生服務管理中心主任王建輝告訴《中國新聞週刊》，目前全科醫生普遍缺員，僅以東城區爲例，按照北京市規定每3000名服務人口配備一名全科醫生，東城區應該配備全科醫生325人，截至2010年12月31日，東城區共有在崗全科醫生288人，除去返聘和外聘人員，實有編制內全科醫生僅188人。
然而，即使按照現有編制全部滿員，全科醫生仍然緊缺。49歲的劉向紅是西城區一家社區衛生服務中心的主任助理，她就告訴《中國新聞週刊》記者：“現在全科醫生是非常缺的，我們的編制是197人定編，但實際根本不夠。我們聘了很多外面的人，現在實際運行起來的有250多人，一萬多名居民的居委會應該配到3～4名醫生，但我們達不到。”
北京是國內最早進行全科醫生隊伍建設的城市之一，歷經十多年的培養人才缺口依然巨大，而中西部地區許多地方甚至沒有條件培養全科醫生，這距離首診制的推進和家庭醫生式服務還很遙遠。
“要是所有慢性病都得由我們社區轉診我們就別活了，1.5萬服務人口，而且老年人糖尿病、高血壓、冠心病的患病率那麼高，要是都由社區首診的話，這些社區全科醫生人手肯定不夠。”北京市東城區海運倉社區衛生服務站的全科醫生王榮告訴《中國新聞週刊》，她所在的衛生服務站現在有5個全科醫生及4個護士，這個配比現在已經算是比較到位的了，但仍不具備實行社區首診的條件。
不過，在東城區社區衛生服務管理中心主任王建輝看來，社區首診還是應該逐步探索實現。“可以分期分步驟地實現，比如對某些特定人羣可以進行社區首診探索，而對於某些人某些病種，比如一些慢性病是不是可以逐步進行。”
眼下，最大的困難還是全科醫生人才緊缺。“老的社區醫生已經開始退休了，新人卻培養不起來，沒有人接班的話，很快就會出現斷檔。”張新徵說。
以北京市東城區爲例，這個現在僅有188名編制內全科醫生的核心城區，十二五期間將有62名全科醫生退休。東城區社區衛生服務管理中心主任王建輝告訴《中國新聞週刊》：“從2006年開始，我們的服務量年增長30%，而且社區衛生服務中心要求24小時值班，這都加大了人才缺口。” ★
