嘉賓：邱正柳（湖南省瀏陽市中醫院院長）
呂銀祥（浙江省新昌縣人民醫院院長）
於獻華（寧夏回族自治區固原市涇源縣人民醫院院長）
丁 輝（四川省江油市人民醫院副院長）
吳彩新（廣東省廉江市人民醫院副院長）
政策落地後的喜憂
醫藥經濟報：隨着縣級醫院改革的深入開展，您認爲就診人羣和用藥結構將會發生怎樣的變化？
邱正柳：瀏陽市近年來醫療事業發展很快，中西醫醫院的差距在縮小。尤其是新農合推行以後（目前覆蓋率已達96%），一些來自鄉鎮的病患希望選擇診治條件更好的縣醫院，以致縣級醫院的就診人羣發生明顯變化，主要體現在住院方面。像我們醫院有700張病牀，去年的使用率只有70%，現已超過110%。住院量增加以後，常見病的用藥量明顯增加。
由於縣級醫院已滿負荷運轉，衛生行政部門目前正在考慮把單一病種合理引導到鄉鎮醫院，而基本藥物制度於今年六七月份也將在本市實施，一系列改革之後，預計用藥結構將有所變化。
呂銀祥：新昌縣是全國經濟百強縣，近年在城鎮醫保、新農合制度方面的付費水平明顯提高，拉動常見病、多發病的就醫需求，對基本藥物的需求量非常大，住院牀位也已人滿爲患。
不過，由於整個浙江在醫院藥品佔比方面控制得很嚴（低於42%），用藥量雖然加大，藥品佔比卻沒有上升。隨着新技術的引進、高精尖項目的開展，預計藥品佔比還會下降。但是越往基層，羣衆對用藥的需求卻越大，需要財政補償到位才能解決這個問題。縣級醫院地位的強化，必須有經濟支持作保障。
於獻華：城鎮職工和居民醫保、新農合等各項制度基本建立完善，縣級醫院功能得到進一步完善，農村就診人數大幅度上升，由此使農村常見病、多發病、危急重症和部分疑難雜症的診治90%以上能在縣域得到解決，降低縣外轉診率。基本藥物制度的改革一定程度上降低了藥價，基藥目錄進一步完善，但用藥結構不會發生改變。
丁輝：近年來政府已日漸重視以縣級醫院爲龍頭的基層醫療機構的發展，但仍期盼能增加實際投入。
就診人羣結構方面，農民的比例有大幅提高。江油市市約有90萬人，近30萬城市人口，其餘的60餘萬都是農民。新農合推開之前，就醫的多爲城鎮居民和職工醫保的患者，實施新農合後農民患者增加了不少，主要是部分貧困農民在新農合的保障下能夠接受治療——不管是在縣級或是鄉鎮都有類似變化。
醫藥經濟報：請談談目前在縣級醫院，城鎮職工、居民醫保以及新農合發揮着怎樣的作用？隨着基本藥物制度的推進，縣級醫院又將如何適應？目前所面臨的最大挑戰是什麼？
邱正柳：隨着醫保制度的廣覆蓋、城鄉醫保制度差距逐步縮小，縣級醫院住院將面臨更大壓力，必須加大硬件建設的投入，但是有限的財政撥款令醫院不堪重負。爲解決此難題，政府正在引導成立市鄉醫院集團，像我們醫院便已與下面的5家鄉鎮醫院聯合，在這5家醫院掛上我們醫院分院的牌子，派出的醫務人員由我們醫院發放工資。希望通過集團化運作，化解壓力，共同發展。
呂銀祥：原來的醫保結算是按項目付費，政策比較寬鬆。不過，正在推行的按病種付費結算方式，使得醫院的整體收入減少。面臨新挑戰的縣醫院必須在服務流程、管理流程等方面加以改進。此外，財政對縣醫院補償的到位也很重要。
於獻華：縣醫院就診人羣主要是當地城鎮職工、城鎮居民和新農合人羣，佔就醫人羣的90%以上。醫療環境的改善使得普通病、常見病患者樂意到縣級醫院就診，提高了人羣健康水平，推動了當地醫療衛生事業的發展。
基層醫院的醫療收費本來就低，我們有的甚至連掛號費也不收。如果我們基層全部使用基本藥物並實行零差率銷售，這塊佔醫院收入40%的收入基本就沒有了，那醫院的生存就只能在很大程度上依靠政府財政補償。
丁輝：對西部地區而言，主要還是新農合政策影響比較大。我們醫院地處縣級市，剛成爲三乙醫院。我市新農合參合率達98%，相應地，我們的門診病人增加了30%~40%，去年的門診量將近50萬人次。
對於基本藥物，有關規定是政府舉辦的基層醫療衛生機構，即鄉鎮衛生院以下的全部配備和使用國家基本藥物。對縣級以上的醫院只要求配備30%的基本藥物，因此影響並不大，反而有部分患者因在基層無法滿足其用藥要求，轉到縣級醫院就醫。
吳彩新：我院所在的廣東湛江地區已完成城鎮居民醫保和新農合併軌，實現了全市範圍內城鎮居民與農村居民繳費標準相同、享受同等待遇的局面，對醫院最直接的影響是帶來更多的就診人數。希望有關部門在推廣基本藥物制度的同時，也落實相應的補償措施，保護醫護人員共同推動的積極性。
提升迫在眉睫
醫藥經濟報：醫療水平是醫療機構的根基，請問您所在的醫院如何通過大醫院幫扶或其他機會提升醫療水平？
邱正柳：縣醫院醫療水平的提高有幫扶和被幫扶兩個手段。幫扶是指我們派出醫務人員對基層鄉鎮醫院進行指導，在提高鄉鎮醫院業務水平的同時，我們的醫務人員也得到更多鍛鍊。
而縣醫院自身的發展，則有賴於上級醫院的幫扶。由於我們醫院離長沙較近，從2006年開始，湖南省人民醫院在我院正式掛牌、定點指導，湘雅醫院附屬一院、二院也與我院結成醫療幫扶聯盟，通過系列幫扶，我院在臨牀路徑的實施、合理規範用藥等方面得以提升。
呂銀祥：爲了讓上級醫院的幫扶更加有效，我們從2010年開始，每個學科都要求與省內外的著名專家定向結對，主動與專家簽下3年合作協議，在合作期內，專家幫我們帶好的不是個人，而是一個科室或團隊，經考覈業務水平切實提升的，我們對幫扶專家也進行獎勵。而在醫院內部，我們同時實行定向結對，以上帶下，雙方捆綁考覈。
近兩年，經過內外結對，我們醫院發展很快，學術水平明顯提高。
於獻華：應深化城市三級醫院對口支援縣級醫院工作，繼續實施“萬名醫師支援農村衛生工程”，採取合作、託管、選派管理人員、團隊支援、雙向轉診等方式，特別是通過託管，基層醫院得到上級醫院的業務指導和技術支持，上級醫院藉助基層醫院發揮優質醫療資源作用，提升縣級醫院的醫療技術和管理能力。使對口支援醫院成爲縣級醫院的培訓中心、會診中心、臨檢中心和技術後援基地。並健全繼續教育制度，選骨幹醫師或其他衛生專業技術人才到對口的三級醫院進修學習，通過多種形式提高業務能力和綜合素質。從而提升縣級醫院的醫療水平。
水平的提升並不代表用藥習慣的改變，實施基本藥物制度難免會對患者的用藥習慣產生一定影響。在基本藥物制度實施初期，我們會對羣衆形成的偏好“新藥”、“貴藥”的用藥習慣進行積極宣傳引導，做到合理用藥、經濟用藥。
丁輝：技術水平的提升需要較長時間，但也是醫療機構前行的方向。
與大醫院結對，可借力提高醫療水平和整體實力，爭取把更多的疑難病症留在縣一級。以我院爲例，由於地處汶川地震重災區，鄭州大學第一附屬醫院自2009年起對我院進行對口支援，建立了遠程醫療會診中心，不定期派專家和通過遠程醫療會診中心進行技術指導、骨幹培訓，還定期舉行醫療、醫藥技術交流。
吳彩新：我們主要通過3個途徑提升醫療水平，院內自培、外送進修以及大醫院的合作幫扶。其中院內自培跟選派骨幹外送進修的“造血”是主要途徑，如大醫院專家定期講學、疑難病症會診答疑等“輸血”形式更多地只起輔助作用。我院每年在技術提升、人員培訓方面投入300萬元左右的經費。
醫藥經濟報：基層人才匱乏是較爲普遍的現象，請問您所在醫院如何培養人才和吸引人才？
邱正柳：爲解決人才問題，我們醫院10年前就開展了“雙百工程”，即引進100個本科生，送100個員工外出培訓。近年來，結合當地老百姓的需求，我們加強臨牀科研的力度，每年都會引進10名研究生。經過前些年的準備，我們醫院副高以上人員已達58名、中級職稱人員180多名，有碩士、博士近50人，平均年齡在30多歲。
現在，爲了建設人才後續梯隊，我們醫院又提出“831人才工程”，即用3年時間重點培養80個以上的後備人才，爭取醫院的技術水平再上一個臺階。
隨着醫院發展的需要，我們亟待引進更多的學科帶頭人，希望未來在引進高級人才方面，與有關部門的溝通不再費勁。
呂銀祥：新昌縣雖然常駐人口只有45萬，但由於經濟條件較好，我們的人才流失率較低。經過近年的大力引進以及加大培養力度，我們醫院已有副高以上人才95名、中級以上人才366人。
近年來，隨着醫保、新農合政策的推行，醫院患者羣明顯擴充，醫院處於被動擴張的狀態。爲解決人才問題，我們分年齡、分崗位進行培養，基本能解決需求。但是隨着新一輪改革的到來，人才缺乏問題仍需重視。
爲吸引人才和留住人才，我們採取雙通道人才發展制度：管理崗位的晉升是一個通道；醫療骨幹學術提升後給予相應的職稱和待遇，例如設立學科帶頭人等，這是人才晉升的另一條通道。
於獻華：基層醫改最核心的還是如何培養人才、留住人才。邊遠貧困少數民族地區由於歷史、地理、經濟等原因，專業技術人員不容易引進，現有人才又留不住，無學科帶頭人，嚴重製約了醫院的發展，也是導致人民羣衆看病難的原因之一。
如今，進入醫院的人員需要具備本科以上學歷，招聘的本科生大部分都是外地學生，而且即使進來了也未必能留住，有的人工作一兩年後就會去別的地方發展。
醫院要使專業技術人員安心在邊遠貧困少數民族地區從事醫療工作，重點要解決經濟待遇問題，把責任與利益相結合，經濟與工作態度、工作能力和工作業績掛鉤，承擔多大的責任就應有多大的回報，充分利用經濟槓桿留住人才，這主要靠地方政府財力支持，如實施地方特殊貢獻津貼、學科帶頭人津貼等，單靠醫院難以長久維持。
丁輝：由於現在90%以上的患者留在當地治療，對縣級醫院來說是挑戰也是機遇。一方面，醫院會引進人才，把適合開展的項目都開起來；另一方面，對原有的人員進行再培訓、繼續教育，請外面的專家指導。
假如縣級醫院能給人才骨幹提供發揮的空間，同時解決好待遇問題，加上長期一同工作的感情，留住人才並非難事。
吳彩新：2002年前後醫院進行人事聘用制改革時，曾有一批骨幹流失，但隨後醫院的績效工資、分配製度上作出調整，有所傾斜，人員流動情況得以控制，隊伍穩定性提高。
人才優化之路
醫藥經濟報：提高診療水平，診療設備等硬件投入必不可少。請問您所在的醫院在這方面是怎麼考慮的？
邱正柳：縣級醫院多年來主要圍繞常見病、多發病引進檢測設備。而隨着中醫藥的業務發展，高精尖設備也在逐步引進。
呂銀祥：我們配合新項目、新技術的開展，需要對大型設備進行更新，像腫瘤治療和生物治療等的設備也在投入。
於獻華：農村醫療衛生事業歷史欠賬多，基礎薄弱，推進其快速發展只能加大政府投入，是醫院保障公益性質的關鍵。只有政府這條“供血路徑”始終保持暢通，公立醫院才能在醫改中拋卻市場效益取向，從根本上解決羣衆看病難、看病貴的問題。醫院大型設備更新，我們將按照縣醫院醫學裝備配置標準採購，根據當地縣醫院服務的人口數、牀位數設置、科室設置、急症危重病人搶救人羣等進行採購。設備採購會考慮既要照顧絕大多數農民看病的需求，又要與當地的財力相符，還要保證常見病和一般疑難病不出縣。在選擇採購時，我們將按照醫療機構設備統一採購中標目錄採購。
丁輝：縣級醫院採購中高端的醫療設備應該是一個趨勢。目前，國內單個縣域平均人口約46萬，要滿足這部分患者的醫療需求，診療設備必須添置。況且目前的狀況是，假如醫院不採用較爲先進的診斷設備，診斷的準確率的提高有限，部分手術難以開展，患者自然會流失。當然，作爲院方要根據實際需求進行採購，區分重點項目和非重點項目，不能盲目追求高精尖。
吳彩新：無論是從醫院本身發展角度看，還是診療水平的提升，或是相關手術的開展，相應的設備都是必然配置。目前我院的設備大多是通過銀行貸款購買，小部分是通過社會力量贊助。
醫藥經濟報：提升服務水平，優化管理流程，從而降低患者就醫成本，是縣級醫院謀求更大發展的基礎，請問您所在醫院在管理升級上如何蛻變？
邱正柳：其實，各縣級醫院在設備、用藥、住院條件等方面都相差不多，而優質服務卻是無止境的。除了常年開展的“感動服務”，我們醫院還根據衛生部的總體要求，對所有科室的服務水平進行提高。隨着信息化管理的不斷完善，我們醫院已經實現就診一卡通，電子處方、自動叫號、主動送樣本、開設休息區等服務的推出，避免病人奔走勞碌和心情煩躁，也優化了醫院的管理流程。
呂銀祥：醫院是服務行業，服務對象滿意是最高境界。爲此，我們要求“病人第一，員工至上”，領導也是後勤人員。從2007年開始，我們開通醫患溝通信息服務平臺、電話回訪等，收集病人意見和滿意度，及時發現問題和解決問題。
而醫院通過管理創造效益，則是每個院長都會碰到的難題。我們嘗試邀請專業的第三方公司對我們的管理流程進行診斷和改善，收效較大。
於獻華：我覺得提升縣級醫院的醫療服務和管理水平，要從根本上解決醫院在醫療經營中存在的一些問題和困難，爲全縣廣大羣衆營造良好的就醫環境和就醫質量。要發揮縣級醫院在全縣醫療中的龍頭帶動作用，將先進醫療延伸到社區和鄉村醫療點，形成全縣醫療網絡，吸引周邊病人；不斷規範醫療行風行爲，加強職業道德教育，突出人性化醫療服務。
丁輝：技術的飛躍不是一兩年可以完成的，但服務的提升是立竿見影的，在技術水平同質化嚴重的當下，縣級醫院最需要完成的是服務理念和流程的完善。管理升級，我院採取的做法是讓高層管理人員與中層管理人員參加相關的培訓課程。
吳彩新：目前醫院管理者，尤其是縣級醫院的管理者更多是專家型的，往往是從醫療一線走向管理崗位的。我認爲，未來職業化管理應該是趨勢，現任醫院管理的中高層可通過EMBA課程進修完成職業化進程。
