手足口病診療指南(2010年版)
手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見)引起的急性傳染病，多發生於學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發病率最高。病人和隱性感染者均爲傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要症狀表現爲手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數病例可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要爲腦幹腦炎及神經源性肺水腫。
一、臨牀表現
潛伏期：多爲2-10天，平均3-5天。
(一)普通病例表現。
急性起病，發熱，口腔粘膜出現散在皰疹，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食慾不振等症狀。部分病例僅表現爲皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一週內痊癒，預後良好。部分病例皮疹表現不典型，如：單一部位或僅表現爲斑丘疹。
(二)重症病例表現。
少數病例(尤其是小於3歲者)病情進展迅速，在發病1-5天左右出現腦膜炎、腦炎(以腦幹腦炎最爲兇險)、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等，極少數病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有後遺症。
1.神經系統表現：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激徵，腱反射減弱或消失，巴氏徵等病理徵陽性。
2.呼吸系統表現：呼吸淺促、呼吸困難或節律改變，口脣紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及溼囉音或痰鳴音。
3.循環系統表現：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發涼，指(趾)發紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。#p#副標題#e#
二、實驗室檢查
(一)血常規。
白細胞計數正常或降低，病情危重者白細胞計數可明顯升高。
(二)血生化檢查。
部分病例可有輕度谷丙轉氨酶(ALT)、穀草轉氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖升高。C反應蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。
(三)血氣分析。
呼吸系統受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。
(四)腦脊液檢查。
神經系統受累時可表現爲：外觀清亮，壓力增高，白細胞計數增多，多以單核細胞爲主，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。
(五)病原學檢查。
CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。
(六)血清學檢查。
急性期與恢復期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。
三、物理學檢查
(一)胸X線檢查。
可表現爲雙肺紋理增多，網格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側爲著。
(二)磁共振。
神經系統受累者可有異常改變，以腦幹、脊髓灰質損害爲主。
(三)腦電圖。
可表現爲瀰漫性慢波，少數可出現棘(尖)慢波。
(四)心電圖。
無特異性改變。少數病例可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。#p#副標題#e#
四、診斷標準
(一)臨牀診斷病例。
1.在流行季節發病，常見於學齡前兒童，嬰幼兒多見。
32. 2.發熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發熱。
極少數重症病例皮疹不典型，臨牀診斷困難，需結合病原學或血清學檢查做出診斷。
無皮疹病例，臨牀不宜診斷爲手足口病。
(二)確診病例。
臨牀診斷病例具有下列之一者即可確診。
1.腸道病毒(CoxA16 、EV71等)特異性核酸檢測陽性。
2.分離出腸道病毒，並鑑定爲CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。
3.急性期與恢復期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。
(三) 臨牀分類。
1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發熱。
2.重症病例：
(1)重型：出現神經系統受累表現。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體徵可見腦膜刺激徵，腱反射減弱或消失。
(2)危重型：出現下列情況之一者
①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。
②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。
③休克等循環功能不全表現。#p#副標題#e#
五、鑑別診斷
(一)其他兒童發疹性疾病。
手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等鑑別。可根據流行病學特點、皮疹形態、部位、出疹時間、有無淋巴結腫大以及伴隨症狀等進行鑑別，以皮疹形態及部位最爲重要。最終可依據病原學和血清學檢測進行鑑別。
(二)其他病毒所致腦炎或腦膜炎。
由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、鉅細胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，臨牀表現與手足口病合併中樞神經系統損害的重症病例表現相似，對皮疹不典型者，應根據流行病學史儘快留取標本進行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學檢查，結合病原學或血清學檢查做出診斷。
(三)脊髓灰質炎。
重症手足口病合併急性弛緩性癱瘓(AFP)時需與脊髓灰質炎鑑別。後者主要表現爲雙峯熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現弛緩性癱瘓，病情多在熱退後到達頂點，無皮疹。
(四)肺炎。
重症手足口病可發生神經源性肺水腫，應與肺炎鑑別。肺炎主要表現爲發熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病竈、肺不張及胸腔積液等。
(五)暴發性心肌炎。
以循環障礙爲主要表現的重症手足口病病例需與暴發性心肌炎鑑別。暴發性心肌炎無皮疹，有嚴重心律失常、心源性休克、阿斯綜合徵發作表現；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異常恢復較慢。最終可依據病原學和血清學檢測進行鑑別。#p#副標題#e#
六、重症病例早期識別
具有以下特徵，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內發展爲危重病例，應密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。
(一)持續高熱不退。
(二)精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。
(三)呼吸、心率增快。
(四)出冷汗、末梢循環不良。
(五)高血壓。
(六)外周血白細胞計數明顯增高。
(七)高血糖。
七、處置流程
門診醫師在接診中要仔細詢問病史，着重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經過；體檢時注意皮疹、生命體徵、神經系統及肺部體徵。
(一)臨牀診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進行報告。
(二)普通病例可門診治療，並告知患者及家屬在病情變化時隨診。
3歲以下患兒，持續發熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內應密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據病情給予針對性的治療。
(三)重症病例應住院治療。危重病例及時收入重症醫學科(ICU)救治。#p#副標題#e#
八、治療
(一)普通病例。
1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。
2.對症治療：發熱等症狀採用中西醫結合治療。
(二)重症病例。
1.神經系統受累治療。
(1)控制顱內高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據病情調整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。
(2)酌情應用糖皮質激素治療，參考劑量：甲基潑尼鬆龍1mg-2mg/kg·d；氫化可的鬆3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情穩定後，儘早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內給予甲基潑尼鬆龍10mg-20mg/kg·d(單次最大劑量不超過1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。
(3)酌情應用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。
(4)其他對症治療：降溫、鎮靜、止驚。
(5)嚴密觀察病情變化，密切監護。
2.呼吸、循環衰竭治療。
(1)保持呼吸道通暢，吸氧。
(2)確保兩條靜脈通道通暢，監測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。
(3)呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調參數：吸入氧濃度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據血氣、X線胸片結果隨時調整呼吸機參數。適當給予鎮靜、鎮痛。如有肺水腫、肺出血表現，應增加PEEP，不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。
(4)在維持血壓穩定的情況下，限制液體入量(有條件者根據中心靜脈壓、心功能、有創動脈壓監測調整液量)。
(5)頭肩擡高15-30度，保持中立位；留置胃管、導尿管。
(6)藥物應用：根據血壓、循環的變化可選用米力農、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應用利尿藥物治療。
(7)保護重要臟器功能，維持內環境的穩定。
(8)監測血糖變化，嚴重高血糖時可應用胰島素。
(9)抑制胃酸分泌：可應用胃粘膜保護劑及抑酸劑等。
(10)繼發感染時給予抗生素治療。
3.恢復期治療。
(1)促進各臟器功能恢復。
(2)功能康復治療
(3)中西醫結合治療。#p#副標題#e#
(三)中醫治療。
1.普通病例：肺脾溼熱證
主症：發熱，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數，指紋紅紫。
治法：清熱解毒，化溼透邪
基本方藥： 甘露消毒丹加減
連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石(包煎)、生甘草、白茅根
用法用量：根據患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。水煎100—150毫升，分3—4次口服。
加減：
(1)便祕加大黃；
(2)咽喉腫痛加元參、板藍根；
中成藥：藍芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。
2.普通病例：溼熱鬱蒸證
主症：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細數，指紋紫暗。
治法：清氣涼營、解毒化溼
基本方藥： 清瘟敗毒飲加減
連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角
用法用量：根據患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或結腸滴注。
中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹蔘注射液等。
3.重型病例：毒熱動風證
主症：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動，或見肢體痿軟，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細數，指紋紫滯。
治法：解毒清熱、熄風定驚
基本方藥：羚羊鉤藤湯加減
羚羊角粉(沖服)、鉤藤、天麻、生石膏、黃連、生梔子、大黃、菊花、生薏米、全蠍、白殭蠶、生牡蠣
用法用量：根據患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或結腸滴注。
中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。#p#副標題#e#
4.危重型病例：心陽式微 肺氣欲脫證
主症：壯熱不退，神昏喘促，手足厥冷，面色蒼白晦暗，口脣紫紺，可見粉紅色或血性泡沫液(痰)，舌質紫暗，脈細數或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。
治法：回陽救逆
基本方藥：參附湯加味
人蔘、炮附子、山萸肉
用法用量：根據患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，濃煎鼻飼或結腸滴注。
中成藥：參麥注射液、參附註射液等
5.恢復期：氣陰不足 餘邪未盡
主症：低熱，乏力，或伴肢體痿軟，納差，舌淡紅，苔薄膩，脈細。
治法：益氣養陰，化溼通絡
基本方藥：生脈散加味
人蔘、五味子、麥冬、玉竹、青蒿、木瓜、威靈仙、當歸、絲瓜絡、炙甘草
用法用量：根據患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎分3—4次口服。
鍼灸按摩：手足口病合併弛緩型癱瘓者，進入恢復期應儘早開展鍼灸、按摩等康復治療。
6.外治法
口咽部皰疹：可選用青黛散、雙料喉風散、冰硼散等，1日2—3次。（完）#p#副標題#e#
近一段時期，我國手足口病發病率較往年同期大幅增長。爲科學指導該病診治，衛生部日前發佈了手足口病2010年版診療指南，同時廢止了2008年版指南。記者通過比較發現，新版指南將手足口病重症病例分爲重型和危重型，明確危重型病例應收入重症醫學科(ICU)治療，詳細列出了手足口病與其他5類疾病的詳細鑑別診斷標準，還給出了該病的中醫治療方法。
北京地壇醫院感染中心主任李興旺介紹說，舊版診療指南將病例分爲普通病例和重症病例，重症病例中既包括出現腦膜炎的病人，也包括出現神經系統、呼吸系統、循環系統嚴重受累表現的病人，跨度過大，不利於進行鍼對性處置。單獨羅列出重症類病例的診斷、治療標準，能夠提高重症病例早期識別的意識，及時給出有針對性處置，並有效降低死亡率。
新版指南提出，手足口病重型病例一般會出現神經系統受累表現，比如精神差、嗜睡、肢體抖動，無力或急性弛緩性麻痹等。危重型病例則會出現頻繁抽搐、昏迷、腦疝，呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音或休克等循環功能不全表現。重症病例應住院治療，危重病例應及時收入ICU救治。
指南還詳細說明了手足口病與其他兒童發疹性疾病、其他病毒所致腦炎或腦膜炎、脊髓灰質炎、肺炎和暴發性心肌炎應如何區別診斷。
專家提醒，手足口病是春季高發傳染病，要重點加強學校和托幼機構的手足口病的防控工作。家長如發現孩子發燒，特別是同時在手心、腳心、臀部、肛周出現丘疹和米粒大小皰疹，要引起重視，及時到醫院就診。
