最近，中共中央辦公廳、國務院辦公廳正式發佈《關於進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》(以下簡稱《意見》)，正式的去要求破除以藥補醫，建立健全公立醫院運行新機制，同時繼續組建醫療聯合體，以期加快分級診療制度建設。
有分析指出，雖然《意見》初步繪就了未來的醫改藍圖，但不少政策執行仍有難度，醫改之路依然道阻且長。
醫改八年來，我國全民醫保制度基本建立，基本醫療保險覆蓋人口超過13億人，城鄉居民大病保險保障水平也大幅提升，但隨着深化醫改進入深水區和攻堅期，體制機制矛盾愈加凸顯。其中一塊難啃的骨頭，就是以藥補醫痼疾。
過去很長一段時間內，國家曾允許醫院銷售藥品時在進價基礎上加成15%左右，加成這部分利潤留給醫院作爲對公立醫院的補償，但這種以藥補醫的模式也逐漸催生出過度醫療、大處方等行業亂象。爲此，《意見》要求所有公立醫院取消藥品加成，統籌考慮當地政府確定的補償政策，精準測算調價水平，同步調整醫療服務價格，重點提高體現醫務人員技術勞務價值的診療、手術、護理、康復和中醫等醫療項目價格，降低大型醫用設備檢查治療和檢驗等價格，並做好與醫保支付、分級診療、費用控制等政策的相互銜接。
“取消藥品加成已經實施了一段時間，但在經濟下行壓力未減輕的背景下，部分地區落實《意見》中提出的政府補償，也存在切實的難度”，上海交通大學衛生政策與醫務管理研究所研究員汪兆平表示，而要求調整醫療服務價格，則又陷入了行政調價的怪圈，這不僅將導致醫療用品定價不準，也很難根據市場變化做出調整。
不過復星醫藥(600196，股吧)董事長陳啓宇卻表示，以前醫生在藥品銷售中的位置至關重要，患者用藥完全依賴醫生，但是現在消費者也在通過其他渠道瞭解藥品，格局正在發生變化。“未來以腫瘤藥爲代表的高價值藥物主要市場仍將在醫院，但是慢病藥物、OTC類健康藥物主導權將逐漸迴歸消費者，而以保險公司爲代表的藥品支付方將在仿製藥市場上佔據更多的話語權。”
今年全面實現省內異地就醫直接結算
《要點》指出，2016年，城鄉居民醫保人均政府補助標準提高到不低於420元，人均個人繳費不低於150元。新增籌資主要用於提高基本醫療保障水平，並加大對城鄉居民大病保險的支持力度。城鄉居民醫保政策範圍內住院費用報銷比例穩定在75%左右。依託全省醫療保險異地就醫結算平臺，2016年將全面實現省內異地就醫直接結算。
大病保險政策對包括建檔立卡扶貧對象、特困供養人員和低保對象在內的城鄉貧困人口實行傾斜性政策，進一步提高受益水平。
城市公立醫院試點推行藥品採購“兩票”制
《要點》指出，鼓勵和引導跨區域聯合採購藥品。試點城市積極推行“兩票制”(生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票)，鼓勵醫院與藥品生產企業直接結算藥品貨款、藥品生產企業與配送企業結算配送費用。按照國家要求，逐步開展部分藥品談判工作，出臺省醫用耗材交易辦法，將醫用耗材納入省藥品第三方交易平臺集中採購，完善藥品採購數據共享機制。
推進醫藥分開 患者可憑處方到零售藥店購藥
《要點》指出，要進一步完善藥品價格形成機制。按照國家統一部署，開展基本醫保藥品支付標準制定工作。採取多種形式推進醫藥分開，禁止醫院限制處方外流，患者可自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。
長期以來，醫生的能力和水平相當程度上取決於所在醫院的條件。國家住院醫師規範化培訓制度的建立，是加強臨牀醫師隊伍建設的一項重大基礎工程，能從根本上提升臨牀醫師隊伍的素質和水平。《要點》指出，我省全面實施住院醫師規範化培訓，對廣東45個住院醫師規範化培訓基地教學實踐活動及培訓對象給予補助，強化住院醫師規範化培訓基地內涵建設與動態管理，深入開展培訓工作評估。
醫師多點執業管理辦法將公佈實施
《要點》指出，從2016年起，廣東實行所有類別的醫師及護士第一執業地點報備制、省域註冊制、多點執業註冊網絡備案制。這意味着，在廣東省註冊的醫師可在全省任何一個醫療機構執業，醫師將打破“單位人”的界限。目前，醫師多點執業的配套實施細則，《廣東省醫師多點執業管理辦法(修訂)》正在廣泛徵求社會意見，不久將公佈實施。
藥品加成產生的影響
藥價可能更高
粵衛生廳某負責人稱，廣東將在上述三市開展醫改試點，取消公立醫院15%的藥價加成。具體實施方案有望於2008年底前出臺。
其中，深圳試點初定在福田區，韶關初定在乳源縣人民醫院、乳源縣婦幼保健院、乳源縣中醫院等3家醫院試點，湛江初定在廣東醫學院附屬醫院、湛江市中心人民醫院、農墾醫院等3家醫院試點，主要爲二級醫院。
目前國家對藥品價格實施最高零售價管理，同時規定醫療機構藥品加價率爲15%。這個比例出自國家發改委2006年發佈的《關於進一步整頓藥品和醫療服務市場價格秩序的意見》，規定“縣及縣以上醫療機構銷售藥品，以實際購進價爲基礎，順加不超過15%的加價率作價。”
在具體執行中，各地制定了明確細則，部分省市要求醫院售藥以500元爲線：單價爲500元以下的藥品加成15%;單價超過500元的只加價75元。由此，大多數醫院能夠保持加價率低於15%。
有醫院人士指出，目前藥品收入佔醫院收入的一半以上，二級以下醫院這個比例更高。取消15%藥價加成如果不輔以合適的補貼措施，醫院不僅是“少賺”，更可能帶來的結果是“鉅虧”。
廣東省衛生廳有關負責人介紹，藥價加成取消後，醫院的損失將通過兩個渠道彌補，除各級政府加大補貼，還將適當提高醫務人員勞務技術價格，如專家診金、手術費等，更好地體現醫務人員的勞動價值。
在“以藥養醫”體制下，15%加成的結果是醫院趨向採購高價藥，藥價基數大，加成絕對值就大，醫院賺取的利潤就更多。而由加成產生的費用最終分攤到患者，就出現了藥價虛高和看病貴、看病難的社會性問題。
取消加成就能降低藥價嗎?即將試點的改革是否爲解決問題的有效手段?採訪中專家普遍認爲，醫藥不分開，不解決“以藥養醫”問題，醫改就僅是“藥改”，看病貴、看病難還是解決不了。
實際上，取消藥品加成，醫藥利益鏈還是沒有切開，醫院和醫生收入問題仍未解決。南方醫院院長耿仁文表示：“15%並不是醫院能從獲得的收入，藥品在醫院的儲運、配置也產生費用，直接間接支出可能高於藥價15%，而且覈算相當困難。”藥品儲存和管理會產生附加價值，用藥過程必須有醫生、藥師等密切配合，這些環節的投入並不會隨15%的取消而減少，必將影響醫院的實際收益。
更爲關鍵的是，大部分醫院甚至沒法弄清取消15%後醫院的經濟狀況到底如何。政府補貼可能根本解決不了。
九州通集團執行董事劉兆年分析，取消15%加成，在不同情況下可能出現幾種結果。第一種情形是，取消15%加價率但醫院“賣藥”情況依然存在，那麼實際的加成就由醫院把握。在國家最高零售價範圍內，醫院自選品種，不同品種加價率可能是10%，也可能是20%甚至50%。在此情形下可能出現兩種結果。一是醫院仍趨向採購高價藥，雖然實際加價率可能不超過15%，但從中能獲取的利潤絕對值大，藥價還是“居高不下”;另一種結果是多使用低價品種，因爲低價品種的加價率比高價品種大，薄利多銷，這樣的好處是能把一部分藥價降下來。
第二種情形是取消加成後實施“零差率”，政府補貼成爲最現實的選擇。但這也分兩種情況：政府根據各地用藥水平實施固定比例、固定數額補貼，如此，高價藥使用越多就可能虧損越大，醫院就不會傾向採購高價藥，在用藥結構改變的同時降低患者費用;另一種可能是政府按藥品銷售量進行補貼，開藥多政府補貼就多，那又將是藥價加成的變相迴歸。
“是要解決醫院管理體制和醫療資源分配，完善藥品定價制度，不是單純取消15%就能解決問題。”廣東威特曼醫藥有限公司總經理李燦輝認爲。
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