社區醫保用藥目錄擴容之後，如何避免違規多拿藥的行爲？昨天，記者從北京市人力資源和社會保障局獲悉，對於門診費用異常的參保人員，北京已建立“約談”機制，違規“倒藥”將暫停社保卡使用，改爲現金就醫。
門診費異常將約談參保者
針對近期北京各社區醫療機構醫保藥品目錄調整擴容，昨日，市人力資源和勞動保障局表示，將加強醫保報銷的監管。如果發現參保人員倒賣藥品的行爲，查實後，將暫停其社保卡的使用資格。
市人力社保局相關負責人表示，市人社部門已依託《北京市醫療保險審覈結算系統》，實現了對參保人員個人門診費用的監控審覈。同時，各區縣經辦機構會根據信息系統提示的參保人員每日的“就醫頻次”和“費用累計”，對異常數據做到每筆必查、每天必結、違規必究。
每月，市人社部門會對參保人員就醫費用數據進行監控，若發現門診費用異常，北京市已建立“約談”機制，由勞動監察部門同參保人員進行約談。這種工作機制建立以來，截至目前已經約談1300多人次，大多數被約談過的責任人已能夠端正就醫。
定點醫院就診信息擬共享
數據顯示，2012年，北京全市老齡人口達到250萬，並以每年約10萬的數量遞增。“由於老年人體弱多病，醫療費用明顯高於在職職工，並且在社區就診的比重較高。”相關負責人表示，隨着社區醫保用藥目錄的調整，必然增加醫療費用的支出，因而科學管理基金尤其重要。
北京市人力社保局表示，下一步將加大對參保人員在社區就醫的監控，利用信息和科技手段，加強對違規行爲的監督檢查及處理力度。
今後，參保人員的就診信息還有望在不同醫院之間共享。目前，市人力社保局正在研究進行醫療保險信息系統在定點醫療機構的互聯互通的試點，屆時，參保人員即使跨醫院重複、超量開藥，也能夠被納入監控範圍。
數說
市人力社保局表示，通過約談，對發現存在超常規大量開藥、社保卡轉借他人獲利等違規現象的201名參保人員，已暫時停止社會保障卡使用，改爲現金就醫。
在加強個人監管的同時，市人力社保局也對違規醫院進行查處，目前已取消定點醫院4家，解除協議5家，黃牌警告26家，全市通報批評76家。
個案
更改項目騙保 醫院接罰單
朝陽區人力社保局介紹，一年間，朝陽對轄區內醫療騙保案件立案251件，停止社保卡使用11人，限制報銷12人；查處定點醫療機構騙取醫療保險基金支出案件3起；追回醫保基金11.16萬元，罰款42.87萬元。
其中，涉案金額最高的是某二級醫院口腔科騙保案件。2012年底，醫保監察大隊接到舉報，反映某醫院涉嫌存在騙保行爲。大隊接報後，走訪醫療機構，提取監控錄像，篩查該醫院醫師李某的門診日誌後發現：李某將2012年35名患者所做的鑲牙、烤瓷冠等醫保範圍外門診項目分解、替換成牙周炎、牙髓炎等醫保範圍內項目，騙取醫保基金支出，造成基金損失4.7萬元。
掌握證據後，大隊責令該醫院退回所得違法款項4.7萬元，並依法對其作出27.5萬元的行政處罰。同時，暫停了李某的醫保醫師資格。據朝陽區醫療保險行政部門規定，醫保醫師資格第一次被停，半年後可以重新申請；第二次被停，兩年後可以重新申請；第三次被停，將終身不可申請。 （記者溫薷 蔣彥鑫）
