2012年，南湖區創新設立了“全科醫生工作室”服務模式，將基層公共衛生服務延伸至社區衛生服務站未覆蓋的村（社區）。“全科醫生工作室”以殘疾人、老年人、慢病患者等重點人羣家庭爲主要服務對象，定點、定時爲社區居民提供健康管理、慢病預防和控制等基本醫療、公共衛生服務，着力打造覆蓋全、服務優、效率高的“5-10分鐘社區衛生服務圈”。自該項工作開展以來，責任醫生到工作室4094次，服務基層羣衆9.75萬人次，新建健康檔案2.29萬人，慢病隨訪9.49萬人次，其他醫療服務2135人次。得益於責任醫生對慢性病人的長期隨訪服務，該區慢病發現率逐步提高，慢病發生率、致殘率和死亡率得到有效控制。截止今年6月底，該區共登記在冊高血壓患者5.28萬例，規範管理率84.58%；登記在冊糖尿病1.32萬例，規範管理率84.36%；重性精神病患者1795人，發現率4.36‰，監護率100%。
一、創新模式，構建服務管理新格局
一是組建“工作室”。基於南湖區部分社區存在共用一個社區衛生服務站，住在相對偏遠的村（社區）居民存在一定程度就醫不便的情況，該區在全區12個社區衛生服務中心、58個社區衛生服務站的基礎上，建立42個全科醫生工作室，將基層公共醫療服務點覆蓋到每個社區。每個全科醫生工作室設置談心室、康復室、檔案室、便民服務室、健康宣教室，每週全科醫生根據轄區實際安排1-2個半天到工作室開展工作，爲社區居民提供多種服務。
二是突出“重點人羣”。以殘疾人、老年人、慢病患者、孕產婦和兒童等重點人羣家庭爲主要服務對象，在建立居民規範化健康檔案的基礎上，對服務對象家庭成員的健康狀況進行評估，及時發現存在的健康危險因素、危害健康行爲等健康問題，開展慢病的預防和控制，孕產婦、兒童和老年人的健康管理，預防接種等基本公共衛生服務和基本醫療服務。
三是配強“服務團隊”。依託所在轄區社區衛生服務中心，選配責任心強、業務好、作風正的全科醫生、護士和公共衛生等專業技術人員組成全科醫生工作團隊。工作室以全科醫生爲核心，由具有執業醫師資格、經過全科醫學崗位培訓的社區醫生擔任負責人，並管理組織整個團隊開展社區基本醫療和公共衛生服務工作，提供家庭醫生式服務。
二、完善機制，夯實服務管理基礎
一是加強領導，構建完善的組織體系。下發《關於建立全科醫生工作室實施便民衛生服務的實施方案》，成立由區府辦、區計衛局、區財政局、區人力社保局等組成的全科醫生工作室項目領導小組，強化組織領導，協調推進工作開展。各社區衛生服務中心按照“一把手”負總責、分管領導具體負責的要求，明確分工，責任到人，確保全科醫生工作室穩步實施。
二是強化激勵，構建健全的考覈體系。明確全科醫生工作室職責，完善“全科醫生工作室”激勵機制。各社區衛生服務機構根據工作職責，細化考覈獎懲，按照服務數量、服務質量和居民滿意度對全科醫生工作室進行考覈，充分調動全科醫生工作室人員的積極性，主動爲老百姓提供安全、便捷的公共衛生和基本醫療服務。
三是高度重視，構建多元化的保障體系。將建立“全科醫生工作室”列入政府實事工程項目，併爲全科醫生工作室工作安排25萬元專項工作經費。村、社區爲全科醫生工作室提供必要的服務用房，社區衛生服務中心統一購置電腦桌、文件櫃等辦公設備和全科醫生工作包等相關設備。每個全科醫生工作室統一標識和相關制度，做到制度統一上牆。設置“全科醫生宣傳牌”，對全科醫生的姓名、服務項目、服務時間、聯繫方式和監督電話等進行公示，接受羣衆監督。
三、創新舉措，拓展服務管理新手段
一是強化責任，實施“網格化”管理。全區劃分責任網格4354個，確保每戶家庭、每個慢病病人有責任醫生管理和服務。實施一站式健康服務和管理，開展健康體檢，建立健康檔案，發現慢病病人及時實施慢病管理和干預，不斷提升慢病管理和干預的覆蓋面和有效管理率。通過精細化健康管理，至目前，完成新一輪家庭健康檔案建檔9.90萬份，建檔率71.34％；個人健康檔案29.25萬份，建檔率74.77％。
二是明確流程，開展“規範化”服務。制定工作規範，要求全科醫生工作時穿統一制服並佩戴胸牌，攜帶工作包、通信工具和工作記錄本。在社區巡診、出診過程中，積極發揚團隊協作精神，兩人以上開展上門服務。遇有疑難、急重症或受診療條件限制，符合雙向轉診範圍的病例，及時向上級醫院轉診，並履行轉診手續。與居民溝通時做到耐心傾聽，文明有禮。充分發揮電子郵箱、QQ和社區衛生服務信息網等信息交流平臺作用，提高全科醫生與居民的溝通效率。目前，責任醫生日均服務居民30人次左右。
三是主動上門，開展“保姆式”服務。充分發揮責任醫生的工作積極性，實行上門服務。按照患者病情，責任醫生每個月或者每季度開展一到兩次上門走訪，掌握病人病情，提前干預，有效指導。對殘疾人、行動不便的老人、孕產婦等特殊羣體提供上門服務，提供“保姆式”健康服務，真正實現從“被動服務”到“主動服務”的轉變。
