國家衛生部網站今天發出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫療機構施行修訂完善後的《病歷書寫基本規範》，於2002年頒佈的《病歷書寫基本規範(試行)》(衛醫發〔2002〕190號)同時廢止。
“規範”要求，病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。
病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，由修改人簽名。不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。
實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過醫院註冊的醫務人員審閱、修改並簽名。
醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑不得塗改。需要取消時，應當使用紅色墨水標註“取消”字樣並簽名。
基本規範明確，應用處理軟件編輯生成並打印的病歷，應當按照規定的內容錄入並及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印並簽名的病歷不得修改。
對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行爲能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；爲搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。
衛生部表示，出臺“規範”是爲了保障醫療質量和醫療安全。2002年衛生部曾頒佈過《病歷書寫基本規範（試行）》。新“規範”結合了“當前醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢和新特點”。
