38歲男性因高血壓導致腦出血

    高血壓是腦出血的主要原因。腦出血（cerebral hemorrhage）是指自發性腦實質內出血。

其它原因有腦血管畸形、動脈瘤、腦動脈炎、血液病、應用溶栓抗凝藥後、澱粉樣血管病及腦腫瘤。

高血壓腦動脈硬化腦出血的機理

高血壓如超過腦小動脈平滑肌的最大收縮能力，血管就被動擴張，平滑肌和內膜受損害，通透性增加，血漿成分滲入導致小動脈纖維素性壞死，小動脈平滑肌可透明性變，小動脈壁變薄膨出成微小動脈瘤;小動脈壁和微小動脈瘤在血壓突然升高時破裂是引起腦出血最常見的原因。

腦出血的腦部損傷機制

腦內血腫壓迫周圍腦組織，使其缺血、缺氧、水腫、顱內壓升高，阻礙靜脈迴流，又更加重腦缺血，與腦水腫、顱內高壓形成惡性循環導致腦疝和繼發腦幹出血而危及生命。

腦出血多爲單獨的出血竈。血腫擠壓周圍的腦組織，引起腦水腫、顱內壓增高及組織移位，導致天幕疝、小腦扁桃體疝，前者壓迫腦幹，使腦幹繼發出血、壞死，是腦出血常見的致死原因。出血數月後血腫即有自溶現象，末期可成爲囊腔，稱爲中風囊，腔內可見黃色液體。

腦出血臨牀表現和病理過程取決於出血部位和出血量多少。多數病人動態下突然發病， 起病急驟， 常伴頭痛、嘔吐， 這是因顱內壓驟然升高所致。病情在數分鐘或數小時內達到高峯， 嚴重者出現意識喪失， 存在生命危險。因此， 內科治療的關鍵在於減輕顱內壓、腦水腫及控制血壓，同時正確處理窒息、消化道出血、肺部感染以及心臟症狀等併發症。本文討論了腦出血的急性期治療，着重於併發症的處理措施。

腦出血急性期指發病的3～4周。搶救腦出血的三大原則是管理血壓、管理腦壓、處理合並症。患者絕對臥牀，避免情緒緊張，保持安靜，注意頭部擡高15～20度。昏迷患者取半側臥位，頭部偏向一側，給予間斷吸氧，保持呼吸道通暢，隨時觀察生命體徵，並預防發生嘔吐後誤吸等，嚴格按昏迷患者處理常規進行處置。

腦出血患者可出現發熱，主要有以下四種情況：

（1）感染性發熱：主要由肺部感染引起。伴有意識障礙、吞嚥困難、言語障礙以及異常咳嗽的患者，嘔吐或口腔分泌物堵塞氣管可發生吸入性肺炎或墜積性肺炎。此外，肺部感染還可源於機械輔助呼吸措施不當導致的醫源性感染，使用腎上腺皮質激素導致的二重感染以及長時間住院引發的交叉感染等。

防治呼吸道感染的主要措施如下：①患者白天儘可能擡高牀頭30度，進食時則爲90度。鼓勵患者經常咳嗽與深呼吸，飲水不要用吸管。有明顯意識障礙者應取側臥位並將口角放低，或取仰臥位，以利咽部分泌物的排出。對昏迷嘔吐患者，嘔吐後應將口腔內異物用牀邊吸引器吸乾淨，以防吸入氣管。②爲防止鼻飼飲食返流，鼻飼速度不應過快，並須注意溫度適宜，鼻飼前先充分吸痰，鼻飼後將牀頭擡高30度持續2小時，短時間內儘量不吸痰，以防引起嘔吐。在出現胃液返流時，可適當減少每日鼻飼量，嚴重者暫勿進食。拔管時要注入少量氣體，以免管頭食物在抽出時落入氣管。③加強呼吸道護理，意識障礙不能進食者必須加強口腔護理，每2～3小時翻身拍背一次。更應重視吸痰問題，併發肺炎患者痰多如果不能徹底吸出，即使使用大量抗生素，亦不能使肺炎得到滿意控制。④嚴重的肺部感染造成體溫高、痰黏稠不易咳出，並且意識障礙在短時間內不能恢復，經藥物治療無效或有窒息者，可考慮氣管切開，以利排痰、氣管內給藥和減少經咽部吸痰所造成的黏膜損傷。⑤積極治療腦出血，控制腦水腫，爭取早期恢復意識，以利肺部感染早期控制。⑥如已有肺部感染，則必須應用大量廣譜抗生素治療。腦出血併發呼吸道感染多爲醫院內病原菌感染，以革蘭陰性菌感染最多見（50%～60%），如大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌等，葡萄球菌約佔10%，肺炎球菌較少見（5%）。對革蘭陰性菌感染的經驗用藥爲：氨基糖苷類+半合成青黴素（廣譜）或頭孢菌素類;依克沙+羧氨苄青黴素；丁胺卡那黴素+頭孢菌素類抗生素。

腦出血後泌尿道感染的發病率僅次於呼吸道感染，感染細菌多爲寄居於皮膚黏膜的革蘭陰性桿菌。長期留置導尿（1周以上）者應注意防止泌尿道感染，尤其是女性患者。爲減少泌尿道感染應儘量避免導尿，如確需導尿時應嚴格消毒，並採用消毒封閉引流系統。無症狀的菌尿症一般不必治療，以免引起耐藥菌寄殖。有症狀者可依據分離的病原菌和藥敏試驗選用抗生素，多數菌尿症在導尿管拔除或加用抗生素後消除。一般泌尿道感染可選用氨基糖苷類+氨苄青黴素或第三代頭孢類菌素+氨苄青黴素。

（2）中樞熱：系丘腦下部體溫調節中樞受損所致，常見於嚴重的腦出血破入腦室、原發性腦室出血、腦幹出血或重型腦幹梗塞。臨牀表現爲持續性高熱，體溫多在39℃以上，患者無汗，軀幹皮溫高而肢端發涼，不伴寒戰，沒有與體溫改變相應的心率改變，用解熱藥無效。退熱的處理以物理降溫爲主，包括酒精擦浴、溫水擦浴、冰墊冰帽降溫和冰水灌腸等。體質虛弱的老年患者，使用解熱藥需慎重，防止虛脫。條件許可又有適應證時，可選用亞低溫療法。有報道，中樞性高熱與腦內多巴胺受體功能失調有關，故使用該受體的激動劑溴隱亭可能有效。

（3）脫水熱：系由於脫水過度，水分補充不足，導致血液濃縮，顱內體溫調節中樞受累而引起的發熱。此外，脫水過度還可導致患者因體液不足致排痰困難，也增加了脫水熱的發生。對於治療過程中患者出現不明原因的發熱、皮膚乾燥、尿量減少而紅細胞壓積增大，應考慮到脫水熱的可能。處理方法首先應調整脫水劑量，其次也可進行物理降溫。

（4）吸收熱：主要見於出血性腦卒中，以蛛網膜下腔出血多見，系血液吸收過程中，紅細胞溶解釋放出各種產熱因子而引起的發熱，常見於發病後的第1～2周內，以低至中度熱居多，不伴有感染中毒徵象和下丘腦受損症狀，處理可採用物理降溫。