乙肝患者應該何時開始抗病毒治療一直是個熱點問題。各個乙肝指南推薦的乙肝抗病毒治療適應症也不盡相同。很多專家都在呼籲乙肝個體化治療的研究，也就是根據每個患者的各方面因素來綜合衡量何時開始治療，應該如何治療。對於一些情況較爲特殊的患者，例如HBV DNA較低，ALT正常或略高於正常值，是否應該開始抗病毒治療一直存在爭議。那麼就來綜合分析一下乙肝抗病毒開始治療的時機。
一、各指南推薦的抗病毒治療指徵
乙肝指南全解讀中總結了現在各個指南對於抗病毒治療指徵的推薦，如下圖所示，對於HBV DNA、ALT及肝纖維化的閾值設定各指南都有所不同。EASL和NICE指南推薦中包含了更多需要治療的患者，特別是對於HBV DNA 介於2000-20000 IU/mL，ALT介於1-2倍正常值上限的一部分人羣。
APASL 2015乙肝指南推薦意見中明確提到決定治療的三個方面因素爲：HBV DNA水平、ALT水平和肝纖維化評估。如果患者HBV DNA水平較低，ALT正常或是介於1-2倍正常值之間，就需要來評估肝纖維的程度了。綜合考慮以上因素後確定患者是否需要開始抗病毒治療，別過度治療也別耽誤治療。後面將爲您詳細分析這三方面因素。
二、決定治療的三方面因素
1、HBV DNA
無疑HBV DNA是決定治療的重要指徵。REVEAL-HBV研究證實了HBV DNA水平和肝癌、肝硬化的發生率具有相關性。很多患者發現自己HBV DNA陽性後就希望能開始治療了，但我們從指南的推薦中可以發現，對於HBeAg陽性患者來說，指南推薦的HBV DNA閾值一般爲20000 IU/mL（EASL和NICE的推薦爲2000 IU/mL），對於HBeAg陰性的患者，指南均設定爲2000 IU/mL。那麼對於HBV DNA《2000 IU/mL的患者或是HBV DNA介於2000-20000 IU/mL的HBeAg陽性的患者是否就無需治療了呢
HBV DNA是無法單獨對疾病分期進行判斷的。當患者處於以上灰色區域時，可能需要結合其他指標輔助判斷是否需要治療。首先是ALT的水平，其次是HBsAg的水平。高嘉宏教授2014年發表在Clin Mol Hepatol文章中列出了亞洲慢乙肝患者的肝癌風險評估流程，我們發現對於HBV DNA《 2000 IU/mL的HBeAg陰性患者，若是ALT水平上升是具有中等風險的，如果ALT水平正常可以根據HBsAg水平來確定患者是肝癌低風險還是最小風險人羣。
ERADICATE-B研究表明HBsAg定量有助於低病毒載量患者的肝癌風險。HBV DNA《 2000 IU/mL以及HBsAg ≥ 1000 IU/mL患者的肝癌年發生率也高達0.33%。因此這部分患者可以通過ALT水平等因素來綜合判斷是否開始進行治療。
2、ALT 水平
ALT水平對於患者來說應該是最爲熟悉的。轉氨酶高說明肝臟可能有炎症了，那麼是否就需要治療呢？現在大部分指南對於是否開始治療的ALT水平定爲高於2倍正常值，EASL和NICE指南則是定爲高於1倍正常值。介於1-2倍正常值之間的患者是否需要進行治療。
對於ALT水平較低甚至是正常的慢性乙肝患者中，許多患者的肝組織已經有了明顯的病變，甚至有的已經進展爲肝硬化或肝癌。數據顯示14%-40%轉氨酶正常的患者有進展期肝纖維化，需要進行抗病毒治療。那爲什麼ALT會不變呢？ALT只是間接反映肝組織驗證，並不與炎症的程度呈正相關，肝細胞壞死程度與ALT水平未必相關，因此ALT水平正常這未必需不要治療。Kumer研究發現40%的無症狀的HBsAg陽性的患者在ALT水平正常的情況下仍然發生了肝纖維化。Yuen的研究發現ALT《 2×ULN的患者併發症的發生風險與ALT 2-6×ULN相似。Hoang的研究則發現40歲以上ALT《 2×ULN的無肝硬化的慢乙肝患者在不治療的情況下肝癌發生率依然較高。
因此對於ALT指南推薦水平應該結合肝組織的檢查來決定。
3、肝纖維化評估
對於ALT正常或是介於1-2倍正常值的這部分人羣應該通過肝纖維化的診斷來確定是否需要治療，如果有明顯的炎症和/或肝纖維化，則需要接受抗病毒治療。近年來，國內外對於抗病毒治療都更加積極，適應症也適當放寬，不會再硬性要求ALT》2×ULN。對於ALT較低的患者需要結合肝纖維化評估，年齡以及家族史等綜合考慮是否需要治療。如下表所示情況的患者均需要通過肝纖維化評估來確定治療需要。
我們發現有的指南甚至推薦ALT正常的患者接受肝纖維化的評估，這是由於年齡或者是家族史的原因會導致患者肝病風險增大。2015 APASL指南推薦中Sarin教授強調，在亞洲，患者接受治療評估的年齡應該是25歲，這與歐美不同（35歲或40歲），因爲亞洲人的壽命要低於這些地區。因此患者應該適時的進行肝纖維化的評估，不論是通過無創性的Fibroscan還是肝活檢。
