眼球破裂傷是眼外傷中的重症，是致盲的主要原因。常見於角鞏膜緣處，而後部鞏膜破裂，常不易發現。對眼球破裂傷處理我們對於不同破裂位置，不同損傷程度仔細檢查、正確手術，盡最大努力挽救部分有用視力，保留眼球形態。目前就我科於2000-01/2005-12收治的30例眼球破裂傷應用現代眼科技術修復方法取得較好療效報告如下。
1臨牀資料
眼球破裂傷30例30眼：男24例，女6例。年齡17～50（平均27）歲。職業：工人15例，農民6例，學生4例，其它職業5例。致傷原因：外物擊傷（拳擊、撞傷）14例，爆炸傷5例，銳器刺傷6例，車禍傷5例。均爲單眼破裂傷，創口長度在6～23mm，平均長度爲（91.9）mm。單純鞏膜創口6例，其中開放性3例，佔10%;隱匿性3例，佔10%;鞏膜、角膜複合創口18例，佔60%；單純角膜傷口6例，佔20%。30例均有不同程度的前房出血。有葡萄膜脫出28例，晶狀體脫出9例，玻璃體脫出24例，3例大量玻璃體積血，視網膜破裂的6例。視力情況：入院時無光感的21例;光感到指數的5例；指數到0.05的2例；0.05～0.1的2例。就診時間0.5～48（平均7）h。手術均應在嚴密消毒的手術室內的顯微鏡下進行。外傷眼常規術前消毒、鋪巾，注意避免對眼球施加任何外力以免加重前房消失、組織脫出及嵌頓。進行局部浸潤麻醉後，放減張開瞼器，用大量1：50的慶大黴素生理鹽水溶液反覆仔細沖洗術眼3遍。根據眼球裂傷的部位，分3類進行手術：①角膜鞏膜複合傷的處理，縫合以先角鞏膜緣傷口，再角膜傷口，再鞏膜傷口的順序進行。縫合角鞏膜緣及鞏膜時應儘量對位，用10-0尼龍線，張力不應過大，以免錯位。縫合角膜使用10-0尼龍縫線間斷縫合，進針深度達到角膜厚度的3/4。若傷口經過角膜中央部位時，應避開視軸縫合，縫線與創緣的距離爲0.75～1mm;傷口在角膜周邊時，縫線與創緣的距離爲1.0～1.5mm。打結後將結埋入角膜實質層內，完畢後向前房內注入消毒空氣泡，使前房形成。②單純鞏膜裂傷時使用10-0尼龍縫線嚴密對位縫合鞏膜，深度爲鞏膜的4/5，採用間斷縫合，針距相等，張力適中，縫合過程中，應用粘彈劑維持操作空間，保護創口組織。與角膜緣垂直的創口應注意直肌的附着點和直肌的下方，創口往往延伸到此處。隱匿性鞏膜裂傷均有球結膜下血腫，應從結膜水腫的邊緣切開結膜，發現鞏膜創口後先清除玻璃體，恢復葡萄膜，然後縫合鞏膜，切不可盲目擴大結膜切口，以免在眼內壓的作用下更多眼內容物大量脫出。縫合完畢應在鞏膜創緣2mm處熱灼，必要時以硅膠海綿墊作局部鞏膜外加壓，防止視網膜脫離。③單純角膜裂傷：根據上述角鞏膜複合傷時的角膜裂傷縫合方式處理。術畢球周注射慶大黴素2萬U，地塞米松5mg，包紮術眼。對於嵌頓於傷口或脫出的葡萄膜24h以內者用1∶50的慶大黴素生理鹽水溶液沖洗後還納入眼內，對於脫出時間超過24h者，若傷口整潔，脫出的葡萄膜無感染壞死和明顯破損，可還納復位;污染破損的葡萄膜則加予剪除。虹膜復位前用顯微鑷撕去其表面機化膜，在前房內注入少量粘彈劑，分離並壓迫虹膜離開傷口，用虹膜恢復器恢復虹膜。脫出的玻璃體應全部清除，晶狀體脫出或已經破裂時順勢摘除;用眼用平衡鹽溶液注入玻璃體腔，消毒空氣注入前房，保持眼球形態、前房形態、防止視網膜脫離及眼內繼發出血。而外傷性白內障、玻璃體積血及視網膜脫落者，在傷後2wk進行二期手術。
本組30眼經過一期手術修復後，所有病例均保持完整的眼球外觀。隨訪6mo，進行了二期白內障摘除+人工晶狀體植入術（3例），人工晶狀體植入術（9例），玻璃體視網膜手術填充氣吸收或填充硅油取出術（9例）等所有治療措施結束後，25例有不同程度的視力提高;視力無光感者5例（隨訪6mo後因眼球萎縮實施了二期眼內容物摘除並安裝了義眼）。
2討論
眼球破裂傷時，外界作用力波通過眼內容物傳導可傷及眼內各組織，不僅鞏膜破裂，還可合併視網膜、葡萄膜破裂，玻璃體脫出，眼損傷程度非常嚴重，且病情發展迅速，視功能喪失很難挽回。手術應以恢復眼球正常形態和搶救眼球殘餘視力爲目的。對於眼球破裂傷必須爭分奪秒儘早清創縫合，即可防止感染、又可明確傷情，爲二期手術創造條件。
隨着現代眼科技術的進步，顯微手術、無損傷縫線及粘彈劑的應用，皮質類固醇和抗生素的使用，使眼球破裂傷手術修復的成功率有很大提高。接診眼球破裂傷後，我們全部應用顯微技術縫合眼球，複雜的傷情，在顯微鏡下能觀察清楚創緣殘缺程度。探查傷口時，要十分的細緻，避免遺漏，特別對於球結膜下大範圍、高度隆起的血腫應探查鞏膜傷口，因爲球結膜組織彈力大，其水腫、出血易遮蓋鞏膜裂口，探查時應剪開球結膜。角膜傷口縫線在基質內不應太少，創口兩側的距離和深度應相等，接近角膜中央處應儘量避免縫線，結紮縫線時張力不應過大。應用顯微器械時操作輕柔，幅度小，無創縫合針銳利易縫合，10-0尼龍線刺激小，對眼球不產生擠壓和牽拉，能保持眼球在原位狀態下縫合關閉傷口，減少眼內容物的繼續流失，使縫合準確、嚴密、平整、保持眼球正常形態，減少術後散光。縫合完畢後，應儘快恢復前房，減少虹膜前粘連。粘彈劑可以協助恢復前房分離粘連，壓迫虹膜復位，保護角膜內皮，控制虹膜出血。
眼球破裂傷後，外界感染源的污染，眼內隱蔽抗原的不斷暴露和提呈是發生眼內炎症的原因。本組病例在常規消毒後，即行1:50的慶大黴素+眼用平衡鹽溶液反覆沖洗，沖洗時水流不宜過急，以防止對脫出組織造成二次損傷。術中儘量保留脫出的色素膜組織，因爲將脫出的葡萄膜一概切除，固然可以避免將感染源帶入眼內，但對重建眼的正常解剖必然帶來不良影響，而且切除睫狀體容易引起出血，睫狀體受損易發生交感性眼炎和眼球萎縮。但若脫出的色素膜破損及污染嚴重，則宜去除而非還納回眼，避免眼內炎發生。對於脫出的玻璃體組織則應完全清除。
在眼球破裂傷時往往有晶狀體的損傷或脫位，對於從創口脫出的晶狀體應順勢娩出，並注入粘彈劑維持前房。對於外傷性白內障，晶狀體破裂並嵌於創口，在行角鞏膜破裂傷縫合時，先清除破碎的晶狀體皮質，再行縫合。晶狀體混濁尚輕有一定視力者或晶狀體混濁而囊膜完整者，一期可暫不手術，待角膜傷口閉合後行晶狀體手術［4］;而晶狀體皮質進入前房與角膜後壁接觸，則需及時處理，可以預防晶狀體皮質過敏性色素炎發生。本組病例術後2wk行外傷性白內障摘除，植入後房型人工晶狀體術後視力均有提高。
目前多主張採用二次手術處理累及後段的眼球穿通傷，首先正確的進行傷口的初期修復，避免傷口內組織嵌頓，對鞏膜傷口大且縫合後眼壓低時，可向玻璃體內注氣或眼用平衡鹽溶液。角膜緣2mm後的鞏膜創口在縫合後創口兩側2mm處應行透熱，防止視網膜脫離。1～3wk後根據眼內及眼後段情況，行Ⅱ期玻璃體手術。考慮到結膜囊在眼球創傷時受到污染，同時常常伴有眼瞼和眼眶的損傷，不宜近期植入義眼臺，且應避免1期眼球摘除導致外觀缺陷，給沒有做好充分思想準備的患者造成難以接受的心靈創傷。本組隨訪6mo後5例因眼球萎縮進行Ⅱ期眼內容物摘除+義眼臺植入術，均保住了完整良好的眼球形態。術後早期開始點抗生素及皮質類固醇眼液，可預防感染，減輕炎症反應，有利於組織修復。術後局部及全身使用廣譜抗生素5～10d，同時應用一定量的皮質類固醇製劑，基本上抑制了眼內炎症和外傷的免疫反應。
