急性出血壞死型胰腺炎
1.症狀
驟起上腹劇痛或在急性水腫型胰腺炎治療過程中出現高熱，瀰漫性腹膜炎，麻痹性腸梗阻，上腹部腫塊，消化道出血，神經精神症狀，休克。
2.體徵
全腹膨隆，壓痛及反跳痛，移動性濁音，腸鳴音消失，少數患者因含有胰酶的血性滲液經腹膜後間隙滲至皮下，出現皮下脂肪壞死，兩側腹壁淤斑和臍周圍褪色。
3.輔助檢查
①血尿澱粉酶可有持續升高或因胰腺廣泛壞死而不升高。血鈣下降，其值＜1.74mmol/L（7mg%）則預後差。血糖增高，出現糖尿。血清高鐵血紅蛋白陽性。②腹腔穿刺液血性混濁，澱粉酶、脂肪酶升高。③B型超聲檢查可見胰腺腫大，內部光點反射稀少。CT顯示胰腺瀰漫性增大，外形不規則，邊緣模糊，胰周間隙增寬。
病因病理編輯本段回目錄
本病病因迄今仍不十分明瞭，主要是因動物模型與臨牀間差異較大。從資料看，胰腺炎的病因與下列因素有關。
1.梗阻因素
急性出血壞死型胰腺炎
由於膽道蛔蟲、乏特氏壺腹部結石嵌頓、十二指腸乳頭縮窄等，而致膽汁返流。但這種現象不能解釋：①30%左右的膽、胰管非共同通道的病例；②屍檢膽道無異常改變，而又無酗酒史者何以發生急性出血壞死型胰腺炎；③胰導管結紮後，一般發生慢性胰腺炎，而少有發生急性出血壞死型胰腺炎者。因此認爲在一般情況下膽汁逆流入入胰管並不發生胰腺炎，必須造成胰管內一個高壓環境，如膽管下端明顯梗阻，膽道內壓力甚高，高壓的膽汁逆流胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶進入胰腺間質而發生胰腺炎。動物實驗證明，低壓灌注胰管無急性出血壞死型胰腺炎發生，當壓力過高時則出現急性出血壞死型胰腺炎。臨牀上可以見到，當做ERCP檢查時，若灌注壓力過高則發生急性出血壞死型胰腺炎。胰管經高壓灌注後，通過電子顯微鏡觀察，見破裂的部位在胰小管與胰泡的交接處，再沿着細胞的胞漿膜與基底膜之間滲透，最後破壞基底膜而滲至結締組織中。膽道有結石而未造成壺腹部梗阻又未引起膽液高壓逆流入胰管，則不應謂之膽源性急性出血壞死型胰腺炎。有人對大量術中膽道造影病例進行分析，發現有胰腺炎的病史者其膽胰管的局部解剖有一些特點：如胰管較粗，膽胰管間角度較大，共同通道較長，膽囊管及總膽管亦較粗，膽石多而小、形狀不規則等。以上之特點均利於膽囊內小結石移行於膽總管，並在壺腹部暫時停留、阻塞，而引起胰腺炎。
有時當結石通過Oddi括約肌時（特別是形狀不規則的），造成括約肌痙攣，則高壓的膽汁逆流入胰管而誘發胰腺炎。當膽道感染時細菌經過膽、胰共同的淋巴管迴流入胰腺，再加之Oddi括約肌有不同程度的狹窄，而引起胰腺炎的發生。胰腺內有細菌存在是否會發生胰腺炎。Widdison等進行動物實驗如下：他通過主胰管灌注胰酶而誘發實驗性胰腺炎。並將動物分成5組，第Ⅰ組接受示蹤大腸桿菌，第Ⅱ～Ⅴ組分別通過膽囊、主胰管、梗阻腎盂腔或結腸注入一定量大腸桿菌，24小時後作胰腺培養，僅結腸組在72小時後作培養，各組胰腺均有大腸桿菌生長。與經常有細菌滋生組比較，除結腸組外，胰腺炎嗇細菌生長率，胰腺細菌經常發現，但不一定發展成胰腺炎感染。
2.酒精因素
長期飲酒者容易發生胰腺炎，在西方是常見的現象，佔70%。酒精性胰腺炎的發病機制：①酒精刺激胃的壁細胞產生大量胃酸，胃酸至十二指腸刺激腸壁的S細胞及小腸壁的Ⅰ細胞，而產生CCK-PZ，在短時間內胰管內形成一高壓環境；②由於灑精經常刺激十二指腸壁，則使腸壁充血水腫，並波及十二指腸乳頭，造成膽胰管開口相對的梗阻；③長期飲酒則胰管內蛋白質分泌增多，而形成胰管內的“蛋白栓”（IntraductalProteinPlug），造成胰腺管梗阻。在此基礎上當某次大量飲酒和暴食的情況下，促進胰酶的大量分泌，致使胰腺管內壓力驟然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶進入腺泡之間的間質而促發急性出血壞死型胰腺炎。灑精與高蛋白高脂肪餐同時攝入，不僅胰酶分泌增加，同時又可引起高脂蛋白血癥。這時胰脂肪酶分解甘油三酯釋出遊離脂肪酸而損害胰腺。
3.血管因素
胰腺的小動、靜脈急性栓塞、梗阻，發生胰腺急性血循環障礙而導致急性出血壞死型胰腺炎，這一現象已被證實。有人用直徑8～20μm的微粒體做胰腺動脈注射，則引起大的實驗性胰腺炎。Popper在胰腺炎的屍檢中，發現胰血管中有動脈粥樣化血栓。另一種血管因素是建立在胰管梗阻的基礎上，當胰管梗阻後，胰管內高壓，則將胰酶被動性的“滲入”間質，由於胰酶的刺激則引起間質中的淋巴管、靜脈、動脈栓塞，繼而胰腺發生缺血壞死。可以看出，水腫型與出血壞死型胰腺炎，兩者無迥然的界限，前者若處理不當是可以發展成爲後者。Reily對在心源性休克中胰腺缺血的基礎血流動力學的機制進行實驗，給豬造成心包堵塞誘發心源性休克，觀察胰腺的血流動力學，發現胰腺血流不均勻地減少比單獨休克動物的心排出量降低較明顯，胰腺缺血的增加是由於選擇性胰腺血管收縮和灌注壓降低所引起的。在心源性休克時發生的胰腺缺血，主要是由於選擇性胰腺血管收縮。
Castillo等研究300例體外循環手術病人，以觀察體外循環對胰腺有無損傷。在術後1、2、3、7和10天分別測定血澱粉酶、胰同工酶、脂酶。80例中23例有腹部發現，3例發生嚴重胰腺炎，11%術後死於繼發性胰腺炎。
4.外傷和醫源性因素
急性出血壞死型胰腺炎患者
胰腺外傷使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外傷後血液供應不足，導致發生急性重型胰腺炎。醫源性胰腺炎有兩種情況會發生胰腺炎：一種是在做胃切除時發生，特別是在胃竇沖淡或十二指腸後壁潰瘍，穿透至胰腺，當行胃切除時，對胰腺上的潰瘍面進行搔刮而形成胰漏，胰液漏出對胰腺進行自我消化。另一種情況是手術並未波及胰腺，而發生手術後胰腺炎，這多因在胰腺鄰近器官手術招引的，可能是因Oddi括約肌水腫，使胰液引流不暢，損傷胰腺血運，各種原因刺激迷走神經，使胰液分泌過多等。
5.感染因素
急性出血壞死型胰腺炎可以發生各種細菌感染和病毒感染，如腮腺炎病毒、腺病毒、甲型肝炎病毒以及細菌性肺炎等感染。病毒或細菌是通過血液或淋巴進入胰腺組織，而引起胰腺炎。一般情況下，這種感染均爲單純水腫性胰腺炎，發生出血壞死性胰腺炎者較少。
6.代謝性疾病
（1）高鈣血癥：高鈣血癥所引起的胰腺炎，可能與下列因素有關：鈣鹽沉積形成胰管內鈣化，阻塞胰管使胰液進入間質而發生胰腺炎；促進胰液分泌；胰蛋白酶原轉變爲胰蛋白酶。
（2）高脂血症：發生急性出血壞死型胰腺炎病例中約1/4的病人有高脂血症。可能是因爲胰腺的小血管被凝聚的血清脂質顆粒栓塞，另外因高濃度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，釋出大量遊離脂肪酸，造成胰腺小血管的損害並栓塞。當血中甘油三酯達到
急性出血壞死型胰腺炎
5～12mmol/L時，則可出現胰腺炎。
7.其他因素
如藥物過敏、藥物中毒、血色沉着症、腎上腺皮質激素、遺傳等。
治療措施編輯本段回目錄
1.抗休克，糾正水電解質失衡
急性出血壞死型胰腺炎
根據血生化檢測結果補充鉀、鈣、鎂。輸入全血及血漿，補足血容量，改善微循環，必要時加用正性收縮能藥物（多巴胺、多巴酰胺、異丙基腎上腺素）。
2.禁食，胃腸道外營養（TPN）
採用葡萄糖/氨基酸系統；非蛋白質熱與氮比例約爲150～200∶1，熱卡146～188kJ/kg（35～45kcal/kg），補液量30～45ml/kg。
3.抑制胰腺外分泌細胞的酶蛋白合成
術後即開始給予5-氟尿嘧啶250mg溶於500ml液體中靜脈滴入，連續5～7天。福埃針（EOY）100～200mg，1～3次/日，5～7日。
4.抗感染
感染菌常爲需氧與厭氧菌混合感染，如腸球菌、大腸桿菌、類產鹼桿菌、金葡菌、綠膿桿菌、克雷白桿菌屬、脆弱類桿菌、產氣莢膜梭菌等。選用氯林可黴素，嗶哌青黴素，甲硝唑。必要時作血培養及藥敏試驗。
5腹腔灌洗
穿刺置管腹腔灌洗，24小時內灌洗平衡鹽溶液12～24L，以減少中毒症狀。
6.手術治療
（1）適應證：①壞死性胰腺炎的診斷尚不明確，又不能排除其他需要手術治療的急腹症者。②出血壞死性胰腺炎經非手術治療後臨牀上未見明顯好轉或繼發胰腺和胰周感染者。③膽源性胰腺炎，如蛔蟲鑽入胰管或膽總管結石所引起的胰腺炎患者。
（2）手術方式：①引流術：切開胃結腸韌帶和胰腺包膜，在網膜囊及腹腔內置多根引流管。②壞死組織清除術：充分切開胰腺包膜，清除胰腺及胰周壞死組織，腹腔內放置多根引流物。③規則性胰腺切除：胰腺壞死侷限者，可行規則性胰體尾部或頸部切除，胰腺切除區放置引流。④附加手術：膽道引流、空腸營養性造口或胃造口術。
術中注意點：
1.根據患者的全身情況、病竈的範圍與發展程度、技術條件，選擇適當的手術方式。
2.全面探查腹腔，不要遺漏病竈，尤其是胰外浸潤病變，如小網膜囊、腸繫膜根部、左結腸後、腹膜後及腎周圍。
3.探查和清除壞死組織時，應保護好周圍血管及臟器。
4.清除物應送病理檢查及細菌培養和藥敏試驗。
術後處理：
急性出血壞死型胰腺炎手術治療
1.監護治療。
2.維持水和電解質平衡，適當輸血及血漿。
3.營養支持。應用全胃腸道外營養，待腸鳴音恢復後逐漸經空腸造口管用要素飲食行腸內營養。手術2周後，一般可過渡到經口飲食。
4.注意防治呼吸、肝、腎功能衰竭，並注意腹腔內大出血以及消化道瘻，一旦發生，作相應處理。
5.每日查血鉀、鈉、氯、鈣、磷，血糖及動脈血血氣分析，還應作腹腔液澱粉酶測定以及細菌培養和藥敏試驗，直至病情穩定。
6.定期作CT檢查，瞭解病情發展趨勢，及時發現新的壞死或（和）感染病竈。
7.術後併發症的處理
（1）成人呼吸窘迫綜合徵（ARDS）
（2）應激性潰瘍：用奧美拉唑等抑制胃酸分泌藥物。少數經積極保守治療無效並持續大量出血、應激性潰瘍限於胃部者，可考慮作全胃切除術治療，但應嚴格掌握適應證。
（3）繼發性腹腔內出血：一般需緊急手術止血。
（4）消化道瘻：①胰瘻：處理以引流、用抑制胰腺外分泌藥物和維持水、電解質及酸、鹼平衡爲基本治療措施。對較長時間未愈的慢性胰瘻，可予放射治療。②腸瘻
（5）胰腺假性囊腫的處理
護理：
1.密切觀察生命體徵，如血壓、脈搏、呼吸等。
2.加強腹腔引流物及膽道、胃、空腸造瘻管的護理，保持引流通暢，並注意引流液性狀及引流量的記錄。
3.行腹腔灌洗治療時，應嚴格按無菌技術操作和根據醫囑要求執行，並準確記錄滴入灌洗液量、腹腔吸出液量及其性狀，根據醫囑要求留標本作澱粉酶等檢查。
