痛經，痛“不可忍”
眉目清秀的阿清風華正茂，卻被嚴重的痛經摺磨得形容憔悴，花容失色。這個痼疾已經糾纏了她整整６年，而且有愈演愈烈的趨勢。每次月經來潮，下腹必然劇痛如絞，大汗淋漓，逼得她每月不得不請幾天假在家。止痛藥的用量越來越大，止痛作用持續的時間卻越來越短了。幾年來經多方治療，並無起色，阿清逐漸喪失了信心，即使來到我們這間特種門診的診室裏，她仍然流露出一臉的悲觀：“什麼辦法都試過了，還是沒用。聽人說結婚後就好了，可我還是一樣痛，甚者同房時都痛。長輩們都要我趕快生小孩，說生了小孩就不痛了，我是再也不信這些了。不過說來也怪，結婚幾年了，也沒怎麼避孕竟然也沒懷上過。再治療這一次，如果還治不好，就再也不願浪費時間和金錢了，就這麼咬牙忍着吧，還能痛死不成？”聽了阿清的敘述，我心裏已有了底，這很可能不是單純的痛經，子宮內膜異位症的可能性非常大。
婦科檢查初步證實了我的想法，阿清的子宮嚴重後傾固定，子宮直腸凹處還有觸痛性的結節。又通過一些輔助檢查，明確阿清確實是患了盆腔子宮內膜異位症。明確了病因，治療就有的放矢了，最好的辦法就是讓她趕快懷孕。還好，阿清兩側的輸卵管都還暢通，這又增加了她的信心。經過性激素療法半年後，阿清各種症狀都有所緩解，雖然中途出現了體重增加、臉上長痘痘等副作用，但在我的鼓勵下，她都一一克服了。世上無難事，只怕有心人。終於在停藥兩個月後，阿清懷孕了。再見時，她是一臉燦爛的笑容。
醫生點評：阿清的故事告訴我們，痛經雖是一個常見的症狀，但不可一忍再忍，以免延誤診斷或使病情遷延難愈。除了原發性痛經，很多疾病都會出現痛經這一表現，其中子宮內膜異位症是最常見的一種。
所謂子宮內膜異位症，是指本來該長在子宮最內層的內膜組織，卻異常地生長在子宮內膜層以外的地方。一般來說，這種長錯了地方的子宮內膜組織，多半生長在盆腔的組織器官中，譬如卵巢、輸卵管、宮骶韌帶、直腸陰道隔膜、盆腔腹膜、陰道、宮頸宮肌層內等部位，臨牀上常稱爲子宮內膜異位症。此病由於內膜異位的部位不同，表現也各異。最常見的症狀是痛經、不孕和性交疼痛，這三個問題深入女性的日常生活，甚至影響婚姻質量。患者中大約１／３有不同程度的痛經，且疼痛程度多隨局部病變的加重而逐年加劇，所謂直行性痛經。有些患者會因腸道、膀胱或神經被壓迫而出現局部性盆腔疼痛，或是抱怨性交不快，尤其是直腸子宮凹有異位病竈或因病變導致子宮後傾固定的患者，這一點表現得更加明顯，上文中的阿清就是如此。此外，大約有７５％的患者會有不孕症出現。不孕症的原因至今都不是很明瞭，嚴重的患者可能與盆腔內器官和組織廣泛粘連和輸卵管蠕動減弱，以致影響卵子的排出、攝取和受精卵的運行有關；而輕症患者則可能是由於各種原因導致的正常的排卵機制被幹擾所致。子宮內膜異位症雖然也可能侵犯到輸卵管，但很少引起阻塞。若病變發生在陰道或子宮頸，則可能出現陰道分泌物及性交後出血；若發生在子宮骶骨韌帶或直腸陰道中隔，則可觸及小而堅硬的結節；若侵犯到直腸或膀胱，則月經來潮時，可能同時發生大小便帶血的現象；也有的病變可擴展到鼻黏膜或皮膚，月經期可出現鼻黏膜和皮膚局部充血發紅的現象，嚴重者可致出血。
本病的治療要根據患者的年齡、症狀、病變部位和範圍及對生育的要求等情況來決定。具體有非手術治療和手術治療兩種。由於妊娠和閉經都會使患者月經停止，可避免發生痛經和經血逆流，並能使異位的內膜萎縮退化，故使用性激素使病人閉經或假孕已經成爲臨牀上治療子宮內膜異位症的主要的非手術療法。像阿清這樣年輕又有生育要求，且病情並不嚴重者就可先考慮這種治療方法。長期服用激素會有很多的副作用，如陰道不規則出血、體重增加、水腫、痤瘡、多毛、聲音改變、頭痛、性慾減退等。患者一般可以耐受。亦可配合中藥對症治療以消除副作用。另外要注意的是，服藥期間一定要定期複查肝功能，若肝功能異常就要停藥。一般連續服藥６個月，停藥後月經正常來潮時可考慮懷孕。如果病情較重可選擇保守手術，僅切除病竈，分離粘連，術後輔以藥物治療亦有效。若病情嚴重又無生育要求者，可以選擇根治性手術，就是切除盆腔內病竈、子宮甚至卵巢。
“切”不去的痛楚
小令是婦產科的“常客”了，但那天見到她，我還是有點意外。
她是一位打扮入時的女人，走到哪裏都能引人注目。大冬天裏脫了風衣便露出半個胸脯，長統靴和超短裙之間是一段光潔的腿。應該說，她是屬於很有氣質的那種女人，聲音也很獨特，推門進來也不管其他人，直奔我的桌前，親暱地叫道：“王大夫，還認得我嗎？我又來了。”雖然笑着，但聲音明顯帶着無奈。“還是上次的病，又復發了。真是痛苦不堪啊！又要麻煩您了。”我怔了半天，終於想起來了，“原來是你，小令！怎麼，又復發了？”她苦笑着說：“是啊，真是應了您的話了，怎麼辦呢？難道又要開刀？”
小令３０多歲了，５年前因不孕症來就診。做了無數次的相關檢查，最後腹腔鏡診斷爲子宮內膜異位症，並在鏡下做了異位病竈清除和盆腔粘連鬆解術，術後半年就順利懷孕了?子宮內膜異位症也似乎隨着她的懷孕而消失。雖然如此，我仍囑咐她要定期複查，因爲這病的複發率實在是很高。她說自己近一段時間總是有下腹墜脹疼痛，月經期會加重。上週單位體檢，Ｂ型超聲波檢查發現左邊卵巢又有一個包塊，高度懷疑是“巧克力囊腫”。不得已再次走進了我的診室。
爲了慎重起見，我還是給小令做了全面的檢查，結果證實是她的子宮內膜異位症復發了，而且形成了很大的卵巢子宮內膜異位囊腫，也就是我們常說的“巧克力囊腫”。“看來最好還是要手術治療。”聽了這話，小令低頭不語，半晌才說：“我倒是有思想準備，可我怕手術後又會復發，這可真是切不去的痛苦呀。我該怎麼辦呢？”
醫生點評：小令的煩惱其實也是子宮內膜異位症患者的心聲，的確，子宮內膜異位症的復發問題不僅困擾着患者，也讓醫生們煩惱不已。我們要了解它的復發，首先要了解它到底是怎樣發生。
上文中已經提到子宮內膜異位就是指原本屬於子宮裏面的內膜組織，跑到子宮外面的部位。之所以會這樣，很重要的一個原因就是在月經期內膜隨經血逆流，經輸卵管進入腹腔，種植在卵巢和鄰近的盆腔腹膜，並在該處繼續生長和蔓延。除此之外，還有上皮分化、免疫等方面的因素。這些粘在卵巢、輸卵管，甚至腸上的內膜組織，到了生理期也會剝落出血，這些血液不像子宮內的經血可以順着子宮頸排出，它們被淤積在體內，不斷累積形成或大或小的結節或包塊，從而引發上述各種各樣的不適。治療後容易復發就與此密切相關，如果這個根本的病因不能去除，子宮內膜異位症就存在復發的可能性。根治性的治療就是手術切除盆腔內所有內膜病竈及子宮，甚至卵巢、輸卵管，杜絕子宮內膜再經輸卵管逆流種植和蔓延的可能。對於小令這樣的患者，雖沒有生育要求了，但年齡尚輕，可考慮保留至少一側卵巢以維持其體內的女性激素水平。即使是這樣都不可能保證萬無一失。看來，子宮內膜異位症確是婦科中最複雜的疾病之一，婦產科醫生也常感棘手，所以，最好是能做到未病先防。要做些什麼才能和這個良性但惱人的慢性疾病共處呢？具體來講，有以下幾點可供參考：
１．早發現，早治療。研究發現，子宮內膜異位有明顯的遺傳傾向，媽媽或姐妹中有子宮內膜異位症的女性，患病的機會比一般人高約７倍。因此，媽媽或姐妹中有嚴重痛經或疑患有子宮內膜異位症的女性，應該主動去檢查，以利早期發現，抓住治療的時機。若是內膜異位的患者，則應該按照醫生的指示，定期複診或檢查。
２．藥物避孕：長期服用避孕藥可抑制排卵，促使子宮內膜萎縮和月經量減少，因而經血及內膜碎屑逆流至腹腔的機會也會相應減少。但是，肥胖和抽菸的女性不適合吃避孕藥，要和醫生討論做決定。
３．避免不必要的手術操作：上文已講過人工流產手術會增加內膜碎片逆流入盆腔的機會。近年來剖宮產手術增多，也增加了將子宮內膜種植在子宮肌壁、盆腔、腹壁等部位的機會。此外，未嚴格掌握放置宮內節育器的適應症及術後併發症未及時處理，均可增加經血逆流、子宮內膜種植的可能性。
４．加強鍛鍊，增強免疫。女性的身體要有健全的免疫系統，纔能有效地吞噬處理流竄的經血和內膜組織。規律的生活、足夠的休息、正確的飲食和合理的鍛鍊，均能有效提高免疫能力。減輕生活壓力，保持身心愉快也很重要，憂鬱沮喪都會降低免疫功能。最後衷心祝願小令能早日擺脫子宮內膜異位症的煩惱，重享快樂人生。
