一、顱內病變引起的頭痛
疼痛多較劇烈，多爲深部的脹痛、炸裂樣痛，常不同程度地伴有嘔吐、神經系統損害體徵、抽搐、意識障礙、精神異常以至生命體徵的改變。
（一）腦膜腦炎：屬腦膜刺激性頭痛，頸項部也多疼痛，有腦膜刺激徵。起病多較急驟，並有發熱和腦脊液的陽性所見。
（二）腦血管病：
1．出血性腦血管病：腦出血多有劇烈頭痛，但不以頭痛就診。以頭痛爲主訴者爲蛛網膜下腔出血，常因無偏癱等神經系統侷限體徵，而被漏診。本病多在用力或情緒激動後突發劇烈頭痛、嘔吐、也具有腦膜刺激性頭痛特點。病因多爲先天性動脈瘤、動靜脈畸形和腦動脈硬化。血性陳舊出血性腦脊液可以確診。
2．缺血性腦血管病：腦血栓一般甚少頭痛，但椎一基底動脈短暫缺血發作性頭痛並不少見，以下諸佔可作爲診斷依據：①頭痛可因頭位轉動或直立位時誘發。②頭痛前後或同時多伴有其他腦幹短暫性缺血癥狀，以眩暈最多見，其他可有閃輝暗點、黑朦、複視、口面麻木、耳內疼痛、視物變形等。③可有輕微的腦幹損害體徵，如眼球震顫（患者頭後仰轉頸，使一側椎動脈受壓後更易出現）、一側角膜反射或（和）咽反射的遲鈍或消失、平衡障礙或陽性病理反射等。④有明確病因，如腦動脈硬化、糖尿病、冠心病以及頸椎的增生、外傷或畸形等。⑤腦血流圖（頭後仰轉頸後波幅下降達30%以上）、顱外段椎動脈多普勒超聲檢查（管徑狹窄或/和血流量降低）、眼震電圖（轉頸後出現眼震）等實驗室檢查陽性。
缺血性腦血管病產生頭痛的機制，可能因顱內供血不足，顱外血管代償性擴張所致，因此，也具有血管性頭痛特點。
3．腦動脈硬化：系因腦部缺氧引起。頭痛多伴神經衰弱表現，有高血壓者則有高血壓頭痛特點，並有輕微神經系統損害體徵，眼底和心臟等有動脈硬化徵象和血脂增高等。#p#副標題#e#
4．高血壓腦病：高血壓患者如血壓驟升而致腦部小動脈痙攣發生急性腦水腫時，可因急性顱內壓增高而產生劇烈頭痛，眼底可見視網膜動脈痙攣、出血、滲出等。多見於尿毒症和子癇等。
（三）顱內腫物及顱內壓增高：包括腦瘤、腦膿腫、顱內血腫、囊腫（蛛網膜炎）、腦寄生蟲等。一方面，腫物本身對顱內疼痛敏感組織的壓迫、推移、可引起局部及鄰近部位的頭痛（牽引性頭痛），如垂體瘤可產生雙顳或眼球后脹痛，頭痛呈進行性加重，並有神經系統侷限體徵；另一方面，80%的腫物患者有顱內壓增高，全頭部呈現脹痛、炸裂痛，緩慢發生者早期僅在晨起後發生（因平臥一夜後腦靜脈鬱血，顱內壓更加增高），以後逐漸爲持續性痛，在咳嗽、用力後因顱壓突增，頭痛加重，並有嘔吐、視乳頭水腫、視網膜出血、精神症狀、癲癇等。詳見第五節。
（四）低顱壓綜合徵：多發生於腰椎穿刺、顱腦損傷、手術或腦膜腦炎等之後以及嚴重脫水等情況下，側臥位腰穿腦脊液壓力在0.59-0.78kPa（70-80mm水柱）以下，或完全不能流出。起坐後突發劇烈頭痛，常伴噁心、嘔吐、系因此時顱內壓進一步下降，顱內疼痛敏感組織失去了腦脊液的託持而受到牽拉所致，故也屬於牽引性頭痛。平臥後頭痛即迅速緩解。偶或有徐脈和血壓升高。
（五）癲癇性頭痛：多見於青少年及兒童、頭痛呈劇烈搏動性痛或炸裂痛，發作和終止均較突然，爲時數秒至數十分鐘，偶可長達一天，發作頻率不等。可伴有噁心、嘔吐、眩暈、流涕、流淚、腹痛、意識障礙或恐怖不安等。腦電圖檢查特別在發作進常有癲癇波形，也可有其他類型的癲癇發作史、癲癇家族史和有關的病因史，服用抗癲癇藥物可控制發作。可能系各種疾病導致間腦部位異常放電所致。
（六）顱腦損傷後頭痛：顱腦損傷早期頭痛與軟組織損傷、腦水腫、顱內出血、血腫、感染等有關。後期的頭痛相當多見，大多爲衰弱表現，稱爲“外傷性神經症”或“腦外傷後綜合症”。但很大一部分患者或併發或單獨尚有其他頭痛表現，機制也十分複雜。常見的有血管性頭痛（包括各種類型的偏頭痛類血管性頭痛）、肌收縮頭痛、顱表神經痛以及頭皮疤痕引起的頭痛等。系與局部血管、血管運動中樞、頭皮、頸肌、頸神經根或頭頸部各個神經分枝受損有關，有的則和併發的頸椎損傷所致的椎動脈短暫缺血等因素有關。少數頭痛爲外傷晚期併發症引起，如顱內血腫、外傷性腦蛛網膜炎、低顱壓綜合徵、自發性氣腦、癲癇性頭痛以及晚發性腦膿腫、腦膜炎等。故應詳細詢問病史並作有關檢查，明確頭痛的性質和類型，不宜不加分析籠統地診斷爲腦外傷後遺症。
二、顱外頭頸部病變引起的頭痛
（一）最重要和常見的爲血管性頭痛：呈現與脈搏一致的搏動性痛或脹痛。低頭、受熱、用力、咳嗽等均可使頭痛加重。檢查可見顳動脈隆起，搏動增強，壓迫後頭痛可減輕。可分爲兩類：
1．偏頭痛類：均呈急性複發性發作，並伴有一些特異症狀。
（1）偏頭痛：常在青春期發病，部分患者有家族史，多因勞累、情緒因素、經期等誘發。典型者（眼型偏頭痛）頭痛發作前先有眼部先兆，如閃輝、黑朦、霧視、偏盲等，也可有面、舌、肢體麻木等，與顱內血管痙攣有關。約10-20分鐘後，繼以顱外血管擴張，出現一側或雙側劇烈搏動性痛或脹痛，多伴有面色蒼白、肢冷、嗜睡等，並可有情緒和行爲等改變；頭痛至高峯後噁心、嘔吐、持續數小時至一天恢復。發作頻率不等。無上述先兆者稱“普通型偏頭痛”。較爲常見，發作長者可達數日。少數頭痛反覆發作後出現一過性動眼神經麻痹者稱“眼肌麻痹型偏頭痛”，但發病久後眼肌麻痹不再恢復。本病發病機制複雜，近年傾向於認爲，誘發因素作用於中樞神經後，經單胺能通路產生神經遞質變化，繼之激活血小板引起5-HT和血栓素A2（TX A2）的釋放和耗竭，相繼產生顱內外血管的收縮及擴張，擴張管壁由於吸附5-HT產生血管過敏，加之組織胺、緩激肽等參與，發生頭痛及其神經性血管性反應。#p#副標題#e#
（2）叢集性頭痛：成年男性多見，發作時顱內外血管均有擴張，搏動性劇痛以一側眶上眶周爲主，伴有頭痛側流涕、鼻阻、顏面充血等，持續約半小時至2小時緩解，常在每天同一時間以同一形式多次發作，夜間也可發生。發作持續數週至2-3個月後，逐漸減少，減輕而停止。但間隔數週或數年後再次出現類似的叢集樣發作。病因也未完全明瞭，有的可能和過敏反應、外傷、蝶齶神經節或巖大淺神經病變有關。
（3）頸性偏頭痛：與頸椎外傷或增生有關。症狀類似偏頭痛，但頭痛同時伴有椎動脈痙攣產生的腦幹缺血癥狀，如眩暈、耳內疼痛、咽部異物感、吞嚥發音障礙等，以及頭痛側上肢的麻木、疼痛、無力等頸胸神經根刺激症狀。隨頭痛恢復，上述症狀也均消失。間歇期可有頸部活動受限、頸肌壓痛和頸胸神經根損害的一些體徵，有的遺有輕度持續性頭痛。
2．非偏頭痛類：無明顯的發作性和特異的伴發症狀。多爲全身性疾患使顱內外血管擴張引起，如感染、中毒、高熱、高血壓、各種缺氧狀態（腦供血不足、心肺功能不全、貧血、高原反應）以及低血糖等。恆有原發病症象可資診斷。此外，尚有顳動脈炎，多見於中老年男性，部分與膠元病有關。病初，牙齦、枕頸部痛，隨後顳側搏動性劇痛，顳動脈變硬、壓痛、屈曲並呈結節狀，局部皮膚出現紅腫、紅斑，並有消瘦、發熱、白細胞和血沉增快等全身症狀。病變累及眼動脈和顱內動脈時，可出現視力障礙和其他神經精神症狀。本病有的可自愈，但仍應及早使用激素治療。
（二）頭頸部神經炎性頭痛：枕大神經、眶上神經和耳顳神經等，均可因受寒、感染或外傷引起頭部神經的神經痛。三叉神經第一支也可因感染、受寒等，引起前頭部持續性或伴發短暫加劇的發作痛，稱三叉神經炎或症狀性三叉神經痛。均詳見第五章第一節。
（三）頭頸部皮膚、肌肉、顱骨病變引起的頭痛：
1．頭皮的急性感染、癤腫、顱骨腫瘤均可引起局部頭痛。原發病竈明顯，診斷不難。
2．緊張性頭痛（肌收縮性頭痛）：相當多見。系因頭頸部肌肉持續收縮所致，多爲前頭部、枕頸部或全頭部持續性鈍痛。病因大多爲精神緊張或焦慮所致，也可繼發於血管性頭痛或五官病變的頭痛，有時爲頭頸部肌炎、頸肌勞損或頸椎病所致。
（四）五官及口腔病變引起的頭痛：頭痛是由原病竈部位的疼痛擴散而來，屬“牽涉性頭痛”。有明顯的原發病徵象。當徵象不顯時，如輕度屈光不正、慢性青光眼等，則易漏診。
1．鼻部病變：
（1）副鼻竇炎：頭痛恆伴有鼻阻、流涕和局部壓痛。除蝶竇炎頭痛可在頭內深部或球后外，其他多以病竇部位爲主。頭痛程度常和副鼻竇引流情況有關，故前額竇炎頭痛多以晨起爲重，久立後逐漸減輕，而上凳竇炎則反之。鼻中隔偏曲可因損及鼻甲，產生類似上頜竇爲的頭痛。
（2）鼻咽腔癌腫：典型者除頭痛外，有鼻衄、膿涕、多發性顱神經麻痹（因填塞耳咽管，耳聾系傳導性！）和頸部淋巴結轉移。鼻咽腔活檢可確診。少數症狀可不典型，應多次作鼻咽腔活檢以求早期確診。#p#副標題#e#
2．眼部病變：
（1）屈光不正（遠視、散光、老視）及眼肌平衡失調：頭痛多爲鈍痛，可伴眼痛眼脹，閱讀後加重，並可有閱讀錯行或成雙行現象，久後可有神經衰弱表現。
（2）青光眼：疼痛以患眼爲主擴及病側前額，急性者常伴有嘔吐、視力減退、角膜水腫、混濁等；慢性者有視乳頭生理凹陷擴大等。測量眼壓可明確診斷。
（3）眼部急性感染：也常引起劇烈頭痛，但局部徵象明顯，不易漏診。
3．耳部病變：急性中耳炎、乳突炎可有嚴重耳痛並擴及一側頭痛，多呈搏動性。
4．口腔病變：牙痛有時可擴及病側面部疼痛。顳頜關節痛常自局部擴及一側頭痛，咬合時關節疼痛，並有局部壓痛。
三、頭頸部以外軀體疾患引起的頭痛
發生頭痛的機制及其原因大致可分爲三類：①非偏頭痛類血管性頭痛：病在見前。②牽引性頭痛：見於心功不全、肺氣腫等，因顱內靜脈鬱血，引起輕度腦腫脹所致。③神經衰弱性頭痛（神經衰弱綜合徵）：多見於慢性感染（結核、肝炎、小兒腸寄生蟲病等）和內分泌代謝疾患（甲亢、更年期等）。
四、神經官能症及精神病引起的頭痛
臨牀上最常見的頭痛原因是神經衰弱，但必須在排除上述各種器質性疾病並有明確的神經衰弱表現時，方能診斷。頭痛可能與對疼痛的耐受閾降低有關，但有患者因血管功能失調或精神緊張，頭痛具有血管性頭痛或肌收縮性頭痛的特點。焦慮症頭痛多伴有明顯的焦慮不安表現。抑鬱患者也常有頭痛，抑鬱症狀反被忽略，應高度警惕。癔症的頭痛多部位不定，性質多變，且有其他癔病表現，如發病的情緒因素以及軀體的其他種種不適等。有時也可出現急性頭痛發作，症狀誇張，常號哭、翻滾、呼叫，除有零亂的感覺障礙和雙側腱反射亢進外，體檢及神經系統無其他異常。當詢問病史及查體以吸引其注意力後，頭痛可明顯減輕，暗示治療可迅速痊癒。重性精神病中也可有頭痛，但很少以頭痛爲主訴就診。
