專家斯崇文談:肝炎相關知識

斯崇文：衛生部病毒性肝炎專家諮詢委員會委員、北京醫科大學第一附屬醫院斯崇文教授

乙肝是如何分型的

主持人：斯教授，請您先講講“乙肝”的分型，以及對乙肝的治療效果。

斯崇文：乙型肝炎是乙型病毒引起的，早期是肝臟炎症，嚴重的會出現肝細胞的大量壞死。之後病變部位會出現纖維化、肝硬化。肝硬化病人有一部分會發展爲肝癌。乙肝是一個世界性的疾病。全球根據世界衛生組織的統計，大概在3.5億是乙型肝炎感染者。我國根據1992年的流行病學調查，大概是1.2億。因此我國差不多要佔到1/3的病人，我國是乙型肝炎感染流行的國家，還是一個比較嚴重的地區。

乙型肝炎病毒的感染，早期感染會發生急性的乙型肝炎，急性乙型肝炎在我國不是很常見，在肝炎這個階段不是很明晰，有時候查不出來。我們真正看到的，很嚴重的，可以發現的乙型肝炎是比較少的。急性乙型肝炎患者絕大多數都可以恢復。

第二種類型是慢性乙型肝炎，實際上是從急性乙型肝炎逐漸演變過來的。急性乙型肝炎沒有恢復的話，病程持續六個月以上，我們就稱它是慢性乙型肝炎。慢性乙型肝炎目前看來，治療上比乙型肝炎困難多了。目前的治療主要用抗病毒治療爲主的綜合治療法。比如說抗病毒、免疫調節、抗炎症、保護肝功能（日常所說的是保肝治療）。這些方法綜合起來，對慢性乙型肝炎進行治療。最重要的還是抗病毒治療，病原如果不去掉的話，慢性乙型肝炎是恢復不了的。

第三種就是重性乙型肝炎，病人感染以後會發生大塊的肝細胞壞死，由於大量的肝細胞壞死就出現肝功能的衰竭，這種病人的病死率很高，在國內病死率到70%，嚴重的在90%以上。所以一定要及時治療，特別是早期治療，從而改善病死率。

第四種就是淤膽性肝炎，主要是膽管內的膽汁淤積，這種病人往往可以經過治療以後逐漸恢復，恢復需要兩三個月的時間，甚至更長的時間。淤膽性肝炎裏面還還有慢性淤膽性肝炎，這個治療就比較困難，這種病人長期治療不愈之後，會引起膽汁性肝硬化。這種病人主要的表現是有嚴重的黃膽，病人皮膚髮癢，有時候抓破了也不解癢。有的是大便發白，直接性膽紅素升高爲主，尿液很黃，而且尿液裏也可以查出膽紅素。這種病人雖然有嚴重的黃膽，但一般情況還好，往往也能吃，也可以自己活動。

第五種就是肝炎肝硬化，就是說慢性肝炎時間長了以後，病人有肝臟纖維化，就是肝硬化。這種病人往往是慢性肝炎發展到晚期。膽汁肝硬化的病人我們一般要進行肝臟活體組織檢查，往往臨牀發現的時候，有門靜脈高壓的表現。比如說病人有腹水，有食道和胃底靜脈曲張，甚至會引起出血，另外這種病人往往脾臟會腫大，往往會表現爲脾臟組織增生，我們檢查的時候就會發現脾臟腫大。另外，由於脾臟腫大之後，脾臟組織增生之後，白細胞、血小板都會被脾臟組織吃掉，會明顯發現白細胞、血小板明顯減少，這種病人容易引起感染，另外還會造成出血。這型病人往往合併症出血和感染比較多見。

第六種就是慢性乙型肝炎病毒攜帶者，乙型肝炎病毒攜帶者往往的表現是無症狀、無體徵，肝臟也不大、脾臟也不大。檢查肝功能都是正常的，甚至表面抗原檢查起來和健康人都沒什麼區別。唯一可查的就是血液裏面帶着病毒，你檢查血液裏面乙型肝炎病毒DNA脫氧核糖核酸，平常叫它HBV DNA，反映病人有病毒，而且有病毒的複製現象。這種病人有的時候可能肝臟沒有病變，有的病人往往肝臟同時有病變，我們一般檢查都查不出有什麼症狀、體徵，肝功能一切正常。但如果做肝臟活體檢查，可以檢查出程度不同的肝臟病毒病變。這種病人，表面上和好人一樣，實際上他是帶着病毒，他可以傳染給別人。另外這種病人在一定的時候也可以變成肝炎。這種病人現在比較多。1.2億裏面大部分是病毒攜帶者。這種病人如果不是肝炎發作的話，一般和好人一樣，照樣可以工作和學習，假如肝臟出現炎症的話，他就會變成慢性肝炎患者。這種病人也會進一步發展成爲肝硬化或者是肝癌。這種病人現在沒有特殊的治療辦法，抗病毒治療效果也不是很好，這種病人的症狀也不是很嚴重，這種病人應該定期到醫院去檢查、觀察，看有沒有肝炎表現，如果有肝炎表現，我們就給予治療。如果沒有肝炎表現，同樣可以照常工作、學習。不過，這種人需要定期到醫院檢查，看看有沒有病情的變化。

乙型肝炎大概就是這麼六種。#p#分頁標題#e#

乙肝病毒攜帶者要不要治療

主持人：乙肝病毒攜帶者要不要治療？大家也比較有爭議。包括這次“肝炎指南”裏，有沒有把這類病人劃入治療範圍？

斯崇文：這類病人的臨牀表現很輕，沒有什麼症狀，另外用抗病毒治療，這種病人的治療效果往往不是很好。這種病人我們國內外都主張密切觀察，而不治療。希望半年或一年到醫院檢查一下，或者說感到有什麼不舒服就趕緊到醫院檢查。一般不需要治療，因爲治療效果也不好。我們一般是採取這樣的方法。

主持人：慢性乙肝攜帶者有多大的機率轉爲乙型肝炎呢？

斯崇文：乙型肝炎現在的發病機制我們還不是很清楚，但跟病人的身體免疫反應有關係，我們往往是等免疫系統出現嚴重反應的時候才發現，他也不能消除病毒。這種病人一般來講，即使治療的話，免疫反應也不好。這種病人一旦本身免疫反應增高了，破壞感染病毒的肝細胞就會出現炎症。所以這類病人有可能變成肝炎患者，逐漸變成肝硬化，所以我們讓這類病人定期檢查，希望他能夠早期發現，一旦變成肝炎就治療。

主持人：您剛纔講到六種類型的肝炎，每種類型的治療效果如何？預後怎麼樣？

斯崇文：我剛纔講的六類，我講的是乙型肝炎臨牀表現可以分爲六種，嚴格來講是分爲兩類，一類是有肝炎臨牀表現，一類是無症狀乙型肝炎病毒攜帶者。

主持人：肝炎表現者是不是都有一定的共性？

斯崇文：病變上都有一定的肝細胞壞死，急性的是癒合比較好，有的慢慢恢復了。但有的是會變成慢性的。慢性肝炎的治療效果就會差了，會慢慢發展變爲肝硬化。還有重性肝炎預後最不好了，病死率最高。

乙肝到底能不能治好

主持人：斯教授，您剛纔講到的是肝炎患者最關心的問題：乙肝到底能不能治好？

斯崇文：這就是你剛纔提出的一個問題，它的治療目標到底怎麼樣？在肝炎裏最多見的是慢性乙型肝炎，我們對慢性乙型肝炎治療目標一定是最好清除病毒，我們要長期抑制病毒的複製。這個國內外已經證明，只要病毒在體內存在，而且病毒有不斷複製，肝臟病變會不斷髮生和發展，因此抗病毒治療是最重要的，所以慢性乙型肝炎治療是抗病毒爲主的綜合治療。其他的治療提高免疫功能，還有就是抗炎症，保肝的治療。抗炎症主要是使肝臟的炎症減輕，這樣就不至於發生纖維化、肝硬化。還有就是抗肝纖維化的治療，如果有纖維化的話，可以使纖維化情況減輕，防止發生更嚴重的肝硬化的表現。實際上，不同的肝炎的治療和預後是不太一樣的。

主持人：乙肝治療的目標是什麼？。

斯崇文：最主要是要清除病毒，如果說病毒不能完全清除的話，要長期抑制病毒的複製，這樣病變就不會發展，細胞壞死就會明顯減輕。病毒控制是最重要的。其次，我們能夠改善或者是消除肝臟炎症壞死和纖維化的病變。第三我們要減少和阻止肝硬化的發生，這是我們的目標。兩個學會肝病學會和感染病學會都定了一個“肝病防治指南”，主要是這麼三點。#p#分頁標題#e#

主持人：真的能達到清除病毒的目標嗎？

斯崇文：乙型肝炎有特殊的地方，就是在複製過程裏，在肝細胞核裏有共價閉合環狀的DNA，我們也叫CCC DNA，這種CCC DNA目前來看，它的半衰期很長，就不容易治癒，目前我們的藥物都不能夠徹底清除病毒。這種CCC DNA 往往是乙型肝炎複製的模板。所以CCC DNA如果不去掉，病毒很難去掉。目前 CCC DNA沒有一個藥物能夠完全去掉，必須要長期抗病毒。意義在哪裏呢？就是把病毒複製、抑制了，病毒量就減少了，CCC DNA是需要乙型肝炎病毒去補充的。打個比方，CCC DNA好象是一個水庫一樣，用各種支流去補充水庫，如果把支流都截斷了，不給你來源了，那麼CCC DNA只能慢慢降解。所以，對病毒的控制必須長期、有效地抑制病毒複製，這樣才能最後達到清除、降解CCC DNA，只有CCC DNA去掉以後，病毒才能徹底清除，纔不容易複製，這樣病情才能全愈。我們強調抗病毒一定要用有效的抗病毒藥物，長期把它控制在最低量，長期進行治療，不是過去那樣想的三個月、六個月，現在看來一年、兩年都不行，恐怕需要更長的時間。這樣長期把病毒控制在最低水平。

主持人：您說的長期是終生嗎？

斯崇文：這要看每一個病人對藥物的反映，抑制的情況如何，我們現在要讓E抗原轉陰、E抗體轉陽，同時HBV DNA爲陰性，肝功能是正常的，轉氨酶正常，要長期能夠處於這樣的狀態之後，說明病毒受到了抑制。最理想的應該達到表面抗原，就是表面抗原（S抗原）完全消失，表面抗體（S抗體）完全產生，因爲S抗體是保護性抗體。一般來講，這樣病毒在逐漸清除。這個過程是非常長的，但是有人長，也有人短，這要看個人情況。比如說我有一個病人，這個病人開始用拉米夫定治療，這個病毒變異了，然後病情復發了，後來我用干擾素給他治療。這個病人康復很快，兩個月就出現E抗原轉陰、E抗體轉陽，我們叫E抗原血清轉化，原來是E抗原轉陽，現在是E抗原轉陰，原來是E抗體轉陰，現在是E抗體轉陽。半年後，這個病人就出院了，而且不用服藥了。

有人認爲乙型肝炎病毒感染需要終生用藥的，我認爲不一定是要終生用藥。有的說病毒不可以清除，但我認爲病毒是可以清除，但的確比較難。

主持人：在您治療的病例當中有清除的嗎？

斯崇文：有。根據我自己的經驗和別人的報告，的確是有清除的。

主持人：在這次中華醫學會即將出臺的《乙肝防治指南》當中，清除病毒的目標有沒有提到？

斯崇文：沒有。只是提到必須長期、有效地抗病毒治療。這就是希望把病毒控制住，希望達到清除病毒的目的。目標是提到清除病毒，我認爲是可以清除病毒的，否則目標也不會這樣定。

主持人：抗病毒治療需要長期治療但不是終生治療，那麼什麼時候停藥呢？

斯崇文： 我們至少要E抗原血清轉化，完了以後還要治半年以上，時間越長越好。我個人認爲，家中如果有條件的話，最好是S抗原出來，這需要很長時間。E抗原轉化的時候，抗病毒的藥可以停一下。但並不等於這個病已經去掉了，我要仔細觀察，觀察HBV DNA如果有上升趨向，就要用藥控制。總的目標是要達到長期抑制病毒複製，這樣才能清除病毒。

主持人：當S抗原轉陰的時候，病毒就不會復發了嗎？

斯崇文：這種復發的可能性很少，但不能說絕對沒有。我們考慮如果不能長期醫療、持續治療，我們想能夠分階段治療，我們在階段治療裏密切關注HBV DNA的變化，假如上升了，我們就要用抗病毒抑制它。這樣可以阻斷病變的進展，能夠讓炎症壞死，使纖維化減輕，肝硬化的發生率就會降低。這是我們的最低目標。最高目標就是要把病毒清除。但我自己認爲是絕對沒有不可能的，一定要長期治療。

主持人：像最終清除乙肝的CCC DNA，您做過嗎？

斯崇文：我們正在研究怎麼做，現在要買國外的試劑很貴，一般的病人很難承受得了。最重要是要針對表面抗原，但這個也是比較難的。假如抗病毒藥不繼續用的話，還可能復發。當然你可以在E抗原血清轉換階段停藥，我在此停留觀察一下，但這種病人不等於是好了，這種病人還需要繼續用藥，特別是要密切觀察HBV DNA的變化。乙肝的治療，第一要承認它的確是難治。第二，如果長期治療的話，有一部分病人應該是可以治癒的，至少可以把組織病變發展。

大小三陽到底對應哪個乙肝臨牀分型

主持人：現在監測乙肝比較確定的指標主要是HBV DNA。

斯崇文：這是直接反映乙肝病毒活動狀況的指標。

主持人：老百姓往往通過大三陽、小三陽認識乙肝，“大三陽”、“小三陽”在乙肝的分型和治療當中有什麼作用？

斯崇文： “兩對半”這是一個在老百姓當中的俗稱，我們從醫學上是沒有“兩對半”的名字。“兩對半”是什麼意思呢？檢查表面抗原（s）、表面抗體，我們檢查的時候還有E 抗原、E抗體，核心抗原我們一般不檢查，只檢查覈心抗體，“兩對半”就是這麼出來的。兩對抗原抗體，半個抗體，我們通常叫“兩對半”。大家常聽到的乙型肝炎裏面又有大三陽和小三陽的區別，大三陽就是表面E抗原陽性、E抗體陽性、核心抗原陽性，稱之爲大三陽。假如說E抗原陰性、E抗體陽性，核心抗原是陰性，這樣就稱之爲小三陽。這兩種類型不同之處，一個是E抗原陽性的，我們俗稱大三陽的慢性乙型肝炎，這種病人往往是野生株的感染，這種病人臨牀表現是很典型的慢性乙型肝炎，這種病人的治療往對抗病毒治療效果比較好，而且拿干擾素治療，這種病人的病情就可以得到控制。#p#分頁標題#e#

相反，E抗原陰性的，叫小三陽，這種病人往往是變異株的感染，這種病人臨牀表現有的時候比較輕，很難發現，所以有的不像野生株感染比較重，但他的病情是漸漸發展。這種病人的病情變成肝硬化的可能性比野生株的可能性大，他容易變成肝癌。野生株病人干擾素打半年病情就可以得到控制，而變異株的病人就不一樣，可能需要打一年。我們治療的重點是要使E抗原血清轉換。E抗原陰性的病人往往很難看到E抗原血清轉換，這種病人往往的治療重點不像野生株那麼明確，往往我們看到的是HBV DNA 是陰性的，肝功能是正常的，其他的就是本身就是E抗原陰性，有的時候這種病人的重點就很難定，在這個時候停藥就很容易復發。國外說最容易治療是出現S抗原的時候停藥。但這種病人如果不長期治療的話，危險就出來了。

總的來講，對乙型肝炎的治療，基本上有這麼幾個印象：一個是的確很難治，但我覺得它肯定能夠治療，並不是不能治療，只是目前的治療效果還不是很好。另外，必須要長期治療，將來就有可能把病毒清除。這不是不可能的，今年在香港就有報道，但這種病人比較少。

主持人：大小三陽到底對應哪個乙肝臨牀分型？

斯崇文：大三陽也好，小三陽也好，關鍵看有沒有病毒的複製。大三陽，我們叫E抗原陽性慢性乙型肝炎。小三陽是E抗原陰性，這種病人也可以是攜帶者（我們叫他慢性乙型肝炎病毒攜帶者），也可以是有症狀的病人，我們叫E抗原陰性性慢性乙型肝炎。這是有一定定義的，不能籠統的分。我們有時候要區別這兩者之間，要做肝活體穿刺，現在非常的快。不是查血，直接的穿刺。有的患者肝臟有程度不等的炎症，而且壞死，多半是很輕，假如不做肝穿刺，是區別不開的。

主持人：這種肝穿刺的技術難不難？

斯崇文：不是特別的難，二級以上醫院都可以做。病人沒有出血的跡象，就可以做，而且我們做之前都給他做肝的定位，哪個地方穿刺比較好，這個做B超就可以做了。過去我們都沒有定位也可以做，只要扣在他的肝臟部位就可以了。這個不是很難的，因爲扣診的時候，肝的部位很大，有B超做一個B超定位更好。這個技術，我們很容易，老百姓有顧慮，肝穿以後會不會把肝穿壞。穿半個肝都沒有問題。沒什麼風險，只要按照我們穿刺常規做就沒有危險了。

主持人：關於治療的問題，老百姓參照“兩對半”有沒有意義？

斯崇文：光靠“兩對半”還是不行，最重要的是要看HBV DNA，如果DNA如果降下來，甚至是查不到，我們認爲乙肝病毒被抑制了。如果光看“兩對半”，表面上看是很難癒合的。

主持人：就是說大三陽和小三陽的提法是不太準確的？

斯崇文：大三陽和小三陽只能是日常大家對話的時候是可以的，但我們從醫學的角度來講，這個提法是不能這麼提的。我們說大三陽，實際上就是表面抗原、E抗原和核心抗原是陽性，我們醫學上一般是要寫出來的，不能叫大三陽。因爲大三陽這個說法很不準確。

主持人：現在很多乙肝的治療，都描述爲大三陽的轉陰或者是小三陽的轉陰。

斯崇文：這種提法不準確，我在這裏要特別的講到，我們現在目前外面治療肝炎的虛假廣告很多，經常說吃了我的藥以後大小三陽能轉陰，這是不準確的。我們知道，大三陽裏面是表面抗原，是很難轉陰的。另外這裏面還有核心抗體，本身是因爲病毒感染以後才產生抗體，這個抗體的陰轉、陽轉對病情並不起什麼作用。如果查表面抗原沒有查到，只有抗體，說明已經感染過了。這是病毒感染過的標記，而不是療效的指標，它是陽性或者陰性，對病毒是沒有關係的，你感染這個病毒。就像我們治療麻疹，麻疹的病毒清除了，但抗體是存在的。核心抗體是沒有保護作用的，表面抗體是有保護作用的。

主持人：大小三陽的提法不是很準確的地方在哪兒？

斯崇文：應該哪個陽性寫哪個，這個比較準確。實際上大三陽和小三陽是在廣告中提，正規醫院都不這樣提。我們說大三陽轉陰，而且小三陽也能夠轉陰，實際上這和我們的治療目的是違背的，我們的治療目的是抑制病毒，真正反映病毒的指標是HBV DNA。而且如果全部都轉陰，我覺得不可能。只要感染過乙肝抗體就是陽性，沒有必要讓它轉陰。如果都能夠轉陰，這個藥就比較好。但實際上是不可能的。我們說是往往欺騙不太懂乙型肝炎是怎麼回事的老百姓。一些老百姓覺得這個藥效很好，實際上這個說法是不對的。目前來看，任何藥物對乙型肝炎病毒治療不可能是短期的，而且有的藥物對病毒根本就沒有效果。

乙肝抗病毒治療之外的治療方式

主持人：您能具體談談治療乙肝的方式。

斯崇文：乙肝最根本的治療是抗病毒治療。現在國內外證明有效果的，一個是干擾素，一個是核苷類似物。核苷類似物包括很多，阿德福韋藥物是國內外都很工人的藥物。干擾素、拉米夫定和阿德福韋都是國家批准了的藥物，它能夠抑制病毒複製。抗病毒藥現在在逐漸發展，除了阿德福韋批准以外，還有恩替卡韋今年年底會批下來，這個藥已經上報了，國外已經批它了，FDA已經批了，我國的SDA正在審查，我估計很快會出來。還有就是LDT（汰比夫定）正在研究當中，還有半年的審查期，估計要在明年出來。比拉米夫定的藥效強，第一代的藥現在已經基本淘汰了。有效的藥物越來越多，一個療效比一個療效好。中醫中藥有沒有？行不行？到目前爲止還沒有贏得公認。

主持人：中醫裏面嚴格意義上沒有“乙肝”的稱呼。

斯崇文：是這樣的。因爲它是有另外一套辯證的方法，它這個理論體系，和西醫的理論體系是兩個不同的體系，所以他的稱呼是有“熱”和“寒”，有他的一套體系方法。到目前爲止，我不能說中藥裏面沒有抗病毒的藥物，但到目前爲止，我們還沒有發現有症狀的，比較好的抗病毒藥。現在已經批准的是苦蔘素，實際上它是氧化苦蔘鹼，苦蔘素是從苦蔘根和苦豆子裏面提取的，提純之後變成了氧化苦蔘鹼，能夠提純到98%以上。這個藥目前大家還有爭論，北京、上海的大醫院都證明的，包括我們的醫院，這個藥我們在上報審批的時候，它有靜脈注射、肌肉注射，另外還有口服。注射的製劑的效果比較好，口服效果比較差一點。注射製劑和干擾素的治療果相似。

主持人：談談抗病毒治療之外的治療方式。

斯崇文：提高免疫功能治療真正用的是胸腺肽α-1等非特異性免疫調節劑。現在抗炎症的藥物是甘草酸苷，常用的商品，比如說強力寧、美能、甘利欣，這些藥物都有醫治炎症的作用。還有抗纖維化的治療，都是活血化淤的作用，中藥在抗纖維化中比較有效。

但根本的還是要抗病毒治療。中醫中藥裏面不能說不能治療乙型肝炎，這個問題還是有爭論的，但目前對抗病毒治療來講，我們還沒有發現真正大家公認有效的中藥，將來還有待於進一步的發現。其他療法，比如基因療法，目前還是實驗階段，目前還不能作爲臨牀應用。基因治療外面的宣傳都很多，我認爲還是虛假廣告。