神經根型頸椎病係指頸椎椎間盤退行性改變及其繼發性病理改變所導致神經根受壓引起相應神經分佈區疼痛爲主臨牀表現的總稱。在其病因中，頸椎椎間盤的退行性改變是頸椎病發生髮展病理過程中最爲重要的原因，在此基礎上引起一系列繼發性病理改變，如相鄰椎體後緣及外側緣的骨刺形成，小關節及Luschka關節的增生肥大，黃韌帶的增厚及向椎管內形成皺摺，這些病理性因素與椎間盤一道均可對頸神經根形成壓迫
〔1〕。而頸椎椎管的發育性狹窄以及在椎間盤退變基礎上發生的頸椎不穩也是造成頸神經根壓迫的因素
〔2〕。目前臨牀上對於神經根型頸椎病的認識尚不夠一致，漏診誤診也並非少見。本文結合有關文獻及作者體會，對神經根型頸椎病的診斷與鑑別診斷問題作一重點介紹。
1 臨牀表現與診斷
1.1 症狀和體徵
好發年齡爲40～50歲，以男性居多，發病過程多爲慢性。症狀可爲一側性或兩側性，通常爲單根神經根受累〔3，4〕，也可由多節段病變致兩根或多根神經根受壓〔5〕。頸椎病變主要見於頸4～5以下，以頸5、頸6與頸7神經根受累最爲多見。
頸痛是頸椎椎間盤疾患最爲常見的臨牀症狀，但並非神經根型頸椎病所特有。疼痛可向肩部及肩胛骨內側放射，也可伴有頸椎活動受限、椎旁肌肉痙攣以及椎旁壓痛等，同時伴有頭痛症狀者也並非少見。疼痛的原因目前尚不明確，可能與頸椎椎間盤纖維環及韌帶中非特異性感覺神經受到刺激有關，也可能與椎旁肌肉痙攣有關或繼發於小關節的骨性關節炎。
根性痛是神經根型頸椎病最重要的臨牀表現，有時甚至是唯一的臨牀表現。由於多爲單根神經根受累，疼痛常侷限於頸、胸或上肢某一特定區域。頸椎旋轉、側屈或後伸可誘發根性痛或使其加劇。常用的檢查有：(1)Spurling試驗：也稱椎間孔擠壓試驗。使患者頭側屈向患側同時後仰，檢查者用雙手自患者頭頂向下按壓，誘發或加劇患側肩部及上肢疼痛時爲Spurling徵陽性。(2)Jackson試驗：檢查者一手扶持患者頭部將其屈向健側，同時以另一手向下壓迫健側肩部，誘發或加劇患側肩部及上肢疼痛時爲Jackson徵陽性。(3)上肢伸展試驗：又稱臂叢牽拉試驗。使患者頭部側屈向患側並稍後仰，同時維持上肢於伸肘伸腕位，外旋肩關節誘發或加劇患側肩部及上肢疼痛麻木時爲陽性。
肌力減退與肌萎縮亦非少見，據Henderson和Hennessy〔6〕統計一組846例神經根型頸椎病結果，肱三頭肌、肱二頭肌、三角肌及手內在肌受累的病例分別爲37%、28%、1.9%和0.6%，共有68%的患者有不同程度的肌力減退。肌力減退程度較輕時對上肢運動影響輕微，而病程進展緩慢時受損肌肉的功能尚可被其他肌肉代償，患者常不易察覺，因此係統詳細的體檢對於診斷具有重要意義。
腱反射有時可減弱，體檢時應注意與對側相比較。
症狀發作過程可爲急性或慢性。急性發作者年齡多在30～40歲，常發生於頸部外傷之後數日或以往有頸部外傷史。症狀以疼痛爲主，表現爲劇烈的頸痛及頸部活動受限，頸痛向肩、臂、前臂及手指放射，同時可有上肢無力及手指麻木。疼痛嚴重時患者甚至無法入睡。而病程表現爲慢性者多系由急性發展而來，相當一部分患者爲多根神經根受累。年齡多高於急性發作患者，表現爲頸部鈍痛及上肢放射痛，並可有肩胛部麻木感。常見誘因有搬運重物等。
1.2腦脊液檢查
腦脊液檢查結果一般爲正常。
1.3 影像學檢查
1.3.1 X線平片 正位片可見Luschka關節骨刺形成。側位片示椎間隙變窄，椎體前、後緣骨刺形成，頸椎生理前凸可減小或消失。而在斜位片上Luschka關節及小關節的骨關節炎表現則更爲清晰。這些改變可隨增齡愈加明顯，以頸4～5最爲多見，但無臨牀症狀者也可有上述表現。
根據頸椎屈曲/伸展側位片可對頸椎穩定程度進行判斷。其判斷依據〔7〕主要有二：(1)椎體水平移位大於3.5mm(圖1);(2)相鄰兩椎間隙成角相差大於11°(圖2)。根據作者的研究〔2〕，頸椎不穩多見於頸椎椎間盤退變的早期。
圖1 頸椎椎體水平移位的測量
圖2 頸椎相鄰兩椎間隙成角差值的
測量與計算
1.3.2 脊髓造影 表現爲病變節段神經根的充盈缺損。正位、側位及斜位片上均可顯示。正位片所示充盈缺損偏向患側，而在斜位片充盈缺損更爲明顯。由側位片觀充盈缺損位於前方，與椎間盤水平相一致，但程度較輕。當壓迫部位位於椎間孔內時，顯示結果常不盡如人意。
頸5～6間隙成角20°，頸4～5間隙成角-2°，頸6～7間隙成角-4°，頸5～6與相鄰兩間隙成角差值均大於11°
1.3.3 椎間盤造影 注入造影劑後椎間盤呈不規則影像，造影劑向四周彌散，甚至可漏入Luschka關節以至椎管內。造影劑注入時應注意患者的疼痛反應是否與臨牀症狀相同。
1.3.4 CT掃描 突出的椎間盤組織呈密度增高影，而CT顯示椎間孔的骨性結構尤其出色。遺憾之處是神經根與椎間盤及黃韌帶等在密度上差別似不如腰椎明顯，CT脊髓造影可彌補這一不足〔8〕。
1.3.5 MRI 頸椎椎間盤的信號一般要強於腰椎，其中央的髓核信號明顯強於周圍纖維環。脊髓組織信號爲中等強度，其周圍的腦脊液及硬膜囊信號較低。在T2加權圖像上，椎間盤的信號較T1加權像明顯增強，退變後的椎間盤信號則明顯降低。MRI可較爲準確地顯示突出的頸椎椎間盤組織對神經根的壓迫，其中以軸位像更具診斷價值〔9〕。但在Luschka關節增生肥大時與突出的椎間盤在T1加權像上較難區分。
1.5 診斷
根據典型的症狀、體徵及影像學檢查，一般即可作出初步診斷。但由於診斷和治療特別是手術治療的需要，要求作出定位診斷。
1.5.1 頸3神經根 由於頸3神經根後根神經節靠近硬膜囊，易受增生肥大的頸3鉤突和上關節突壓迫，而頸2～3椎間盤突出則不易對神經根形成壓迫〔10〕。疼痛劇烈、表淺，由頸部向耳廓、眼及顳部放射，患側頭部、耳及下頜可有燒灼、麻木感。體檢有時可發現頸後、耳周及下頜部感覺障礙。無明顯肌力減退。
1.5.2 頸4神經根 常見，以疼痛症狀爲主，疼痛由頸後向肩胛區及胸前區放射，頸椎後伸可使疼痛加劇。體檢時可見上提肩胛力量減弱。
1.5.3 頸5神經根 感覺障礙區位於肩部及上臂外側，相當於肩章所在部位。主訴多爲肩部疼痛、麻木、上肢上舉困難，難以完成穿衣、吃飯、梳頭等動作。體檢時可發現三角肌肌力減退，其他肌肉如岡下肌、岡上肌及部分屈肘肌也可受累，但體檢時難以發現。肱二頭肌反射也可減弱。
1.5.4 頸6神經根 常見，僅次於頸7神經根受累。疼痛由頸部沿肱二頭肌放射至前臂外側、手背側(拇指與食指之間)及指尖。早期即可出現肱二頭肌肌力減退及肱二頭肌反射減弱，其他肌肉如岡上肌、岡下肌、前鋸肌、旋後肌、拇伸肌及橈側腕伸肌等也可受累。感覺障礙區位於前臂外側及手背“虎口區”。
1.5.5 頸7神經根 最爲常見。患者主訴疼痛由頸部沿肩後、肱三頭肌放射至前臂後外側及中指，肱三頭肌肌力在早期即可減弱，但常不被注意，偶爾在用力伸肘時方可察覺。有時胸大肌受累併發生萎縮，其他可能受累的肌肉有旋前肌、腕伸肌、指伸肌及背闊肌等。感覺障礙區位於中指末節。
1.5.6 頸8神經根 感覺障礙主要發生於環指及小指尺側，患者主訴該區麻木感，但很少超過腕部以近。疼痛症狀常不明顯，體檢時可發現手內在肌肌力減退。
