患者，女，36歲，因噁心、嘔吐、乏力、黃疸6天，昏迷2天，於2003年2月19日入院，既往無肝炎病史。患者於2月12日無明顯誘因出現發熱，T38.5℃，乏力、噁心、嘔吐，皮膚、鞏膜黃染，在當地衛生院予退熱、退黃等治療後(具體不詳)，體溫降至正常，但乏力加重，黃疸逐日加深，納少，食入易吐。17日下午出現昏迷即入醫院查總膽紅素166.6μmol/L，直接膽紅素70μmol/L，谷丙轉氨酶2407U/L，白蛋白35.3g/L，球蛋白43.6g/L，白球比例0.8:1，予保肝、降酶治療1天，症狀無改善，遂轉我院治療。
查體:T36.8℃， P84次/min，R22次/min，Bp120/70mmHg，昏迷，稍煩躁，呼之不應，皮膚、鞏膜黃染明顯，無肝掌、蜘蛛痣，雙瞳孔等大等圓，對光反射消失，壓眶反射、角膜反射(-)，心肺(-)，腹平軟，肝肋下一指，邊緣光滑，脾未及，移動性濁音(-)，腹部可見較密集的粟粒大小疹點，舌質紅絳，苔黃乾燥，脈弦。查:總膽紅素189.6μmol/L，直接膽紅素98μmol/L，谷丙轉氨酶2520U/L，穀草轉氨酶1510U/L，γ谷氨酰轉肽酶780U/L，白蛋白32g/L，球蛋白50g/L。乙肝五項:大三陽。B超示:肝回聲緻密，肝大，膽囊壁毛糙。
中醫診斷:黃疸，急黃。予中西醫結合治療:西藥用穀氨酸鈉、鉀各2支，γ-氨酪酸3g，支鏈氨基酸250ml，甘露醇125ml，加壓每8h1次，乙酰谷酰胺750mg，前列地爾100μg，甘利欣150mg，茵梔黃30ml等靜脈滴注，配合VitK 1 10mg肌注，每天1次，滅滴靈0.2，鼻飼，每天4次，白醋50ml配生理鹽水100ml灌腸，每天1次。中醫按疫毒發黃辨證用藥，治擬清熱解毒，涼血開竅，利溼退黃，藥用:水牛角粉30g(衝)，黃芩15g，焦山梔15g，石斛12g，金銀花12g，連翹12g，紫花地丁15g，黃連6g，生大黃15g(後下)，赤芍30g，車前子30g(包煎)，滑石15g(包煎)，每日1劑，分次鼻飼，共用3天。#p#副標題#e#
期間嘔吐咖啡色液體2次，OB(+++)，大便未排，經治療患者於21日下午神志轉清，不能言語，能以點頭、睜眼、閉眼進行簡單應答，訴頭痛、噁心、腹脹，腹部疹點減少，再宗前方加減4劑，西醫治療基本不變。治療後患者精神逐漸好轉，訴頭痛略重，身睏乏力，脘腹痞悶，皮膚仍黃染，無瘙癢，口乾、口苦，疹點消失，大便略溏，舌淡紅，邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑。查總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素90μmol/L，谷丙轉氨酶542U/L，穀草轉氨酶325U/L，白蛋白24g/L，球蛋白3g/L，白球比0.8:1，西藥甘露醇逐漸減量，再輸白蛋白10g3次，停乙酰谷酰胺，甲氰咪胍，穀氨酸鉀、鈉，γ-氨酪酸。中醫辨證爲黃疸:陽黃，溼重於熱。予茵陳五苓散加減:茵陳30g，茯苓12g，豬苓12g，澤瀉12g，白朮12g，煨白蔻仁12g，車前子20g(包煎)，金錢草30g，炒谷、麥芽各15g，太子參20g，每日1劑，上方隨證加減，共用13天。患者精神明顯好轉，皮膚、鞏膜黃染明顯減輕，前訴症狀基本消失，惟易疲乏，食納增加，尿淡黃，大便黃軟，OB(-)，舌淡，苔薄白，脈細無力。查總膽紅素71μmol/L，直接膽紅素44μmol/L，谷丙轉氨酶30U/L，穀草轉氨酶28U/L，總蛋白76g/L，白蛋白42g/L，球蛋白34g/ L，白球比1.23:1。B超示:肝無腫大，肝回聲稍緻密。遂調整治療，每日僅予甘利欣150mg，茵梔黃30ml，複方丹蔘液30ml入液靜滴，及維生素、肌苷片口服，中藥治以健脾益氣爲主，參苓白朮散化裁:太子參30g，白朮9g，淮山藥9g，炒扁豆衣12g，當歸9g，白芍9g，砂仁3g(後下)，陳皮6g，茯苓9g，木香6g，共治療15天，患者黃疸消退，無明顯不適，複查上述各項指標均正常，予以出院。再處10劑，帶藥回家。隨訪至今經多次複查，各項指標均正常。
西醫診斷:急性黃疸型重症肝炎，肝昏迷(Ⅳ期)。
討論
本例西醫診斷明確，患者起病急，病情進展迅速，出現昏迷及出血傾向。西醫予以脫水、降顱內壓、降血氨、保肝、止血、保護胃粘膜等治療，結合中醫辨證施治，所以取效明顯。綜觀本例，中醫治療主要分三個步驟。第一步，昏迷時期，此時溼熱疫毒，內陷營血，波及心宮，矇蔽清竅，蘊結腸胃，治療着重於涼血開竅，清熱解毒，重用水牛角粉、赤芍涼血解毒，金銀花、連翹、紫花地丁、黃連、大黃等清熱解毒、盪滌腸胃之品，3天后患者神志轉清，但餘毒未清，效不更方，鞏固療效。第二步，患者精神好轉，食納轉佳，正氣漸復，以嘔惡、身重、乏力、脘痞、口乾、口苦等溼熱徵象爲主要表現，遂重用茵陳五苓散熱利溼、化濁退黃。第三步，病情趨於恢復，然正氣仍虛，溼熱之邪未淨，則宜健脾益氣，祛邪排毒，即“扶正以祛邪”。氣血陰陽得復，所以溼熱可清，疫毒得祛。總之，審清疾病不同階段的不同證候表現來辨證施治，是本例治療成功的關鍵因素之一。
