咯血是一個臨牀症狀，指經口腔排出的、喉部以下任何部位的出血。大咯血是24～48h內咯血量在200～600ml之間。咯血量和治療措施與患者的死亡率密切相關。據Crocco等研究報告，16h內咯血量超過600ml時，內科治療的死亡率爲78%，而外科手術治療死亡率可降至32%。咯血量的估算可能有誤差，其主要原因是許多咯血病人的肺功能早已受損，少量血液存在於支氣管內，可導致支氣管阻塞造成窒息。因此，肺部出血較其他器官出血如胃腸道出血更爲嚴重和難以處理。加上肺泡出血的存在，使情況更進一步複雜。如果發生在粘液纖維清除範圍以外，失血量更難以估計。雖然病人失血量的估計成爲難題，但在臨牀中注意瞭解病人咯血的原因及採取有效治療措施，可挽救病人的生命。
1 大咯血原因
引起咯血的原因據文獻報道有130多種，一般較常見的是支氣管疾病、肺部疾病，心臟病及某些全身性疾病。在我國臨牀上肺結核咯血仍是最常見的咯血原因之一，佔所有咯血總數的60%～92.4% ［1］，可發生於肺結核的任何型和期。Conlan等分析123例大咯血的病因，47例爲肺結核。肺結核大咯血主要原因，一是在肺結核進展時，發生乾酪壞死，組織崩潰，肺部血管受到侵蝕破壞。因支氣管動脈來自體循環，血流量較小，壓力較高，當其壓力比肺動脈壓力高出6倍時，咯血量大而迅猛。二是空洞型肺結核空洞壁中的動脈壁失去正常組織的襯托，逐漸膨出形成動脈瘤（Rasmssen動脈瘤），該動脈瘤的管壁彈力纖維被破壞，脆性增加，在劇咳或過度擴胸等外因的影響下，可導致血管內的壓力突然改變或空洞壁的壞死血管斷裂，造成致命性的大出血。其次是支氣管擴張症，可分爲化膿性支氣管擴張和結核性支氣管擴張，咯血量多少不一，少數可出現大咯血，一般咯血常伴有膿痰;乾性支氣管擴張症以反覆咯血爲主要症狀，咯血量可達300～500ml以上，主要是來自支氣管動脈，因壓力高，色鮮紅而內科治療難以止血，是手術治療的適應證 ［2］ 。
肺膿腫咯血的特徵是咯血伴有大量膿痰，約5%的患者因肺膿腫病竈腐蝕大血管或支氣管動脈而發生大咯血。支氣管結石患者，當結石損傷支氣管壁較大的血管時，有1/3的可發生大咯血。原發性和繼發性肺癌也是原因之一，曾有人報告456例大咯血病人中，惡性病變的僅佔7%，多見於40歲以上支氣管癌，一般爲血性痰，少數病人可因癌組織侵蝕血管壁使其破壞而致大咯血。其它疾病還可以引起咯血，如肺出血型鉤端螺旋病、流行性出血熱、結節性多動脈炎等，但一般大咯血者較少見，不贅述。
2 診斷要點
（1）明確病因，詳問病史、家族史、既往咯血情況及其它臨牀症狀等。注意咯血與嘔血相鑑別。（2）在病情允許的情況下，應立即拍X線胸片或CT，以瞭解病變的部位和判斷出血的部位。（3）記錄出血流量和出血量，出血流量是指患者一次性出血量，出血量是指患者自開始咯血到記錄時的總量，出血流量越快，危險性越大，死亡率越高。（4）實驗室檢查，在緊急處理的同時留取標本，做有關檢查，如急查血型以便必要時配血備用。查血常規、出凝血時間測定等，以便複查時瞭解失血的情況。標本應做培養加藥敏以明確病原菌，指導臨牀用藥。（5）動脈血氣分析以瞭解肺功能的情況。（6）持續出血來源不明者應儘早做纖維支氣管鏡檢查。（7）考慮手術治療適應證。
3 治療
對大咯血病人的處理應該着重及時止血，同時注重病因治療，並預防窒息和失血性休克等緊急情況的發生。
3.1 一般治療 環境安靜，穩定患者情緒和解除顧慮。通常取患側臥位，以減少出血和避免血液吸入健側肺部。如患者兩肺均有病竈取半坐位效果較好。禁用安眠藥和鎮咳藥，尤其對老年體弱及病竈廣泛者，以免抑制咳嗽反射，誘發窒息。要加強監護，以防萬一。
3.2 藥物的應用臨牀上止血藥物雖多，但迅速有效的仍以垂體後葉素爲主，如無禁忌症可首選使用。該藥能通過強烈促進全身血管收縮，而起到止血作用。特別適用於血管破裂出血的急救。立止血（巴曲酶）爲一種新型的止血藥，是由巴西蛇（Brorhrops atros巴西蝮蛇屬）的毒液製備得到的，經過分離和提純的血凝酶，可促進出血部位血小板聚集，起類凝血激酶的作用。每支含一個克氏單位（KU），在臨牀中對各種疾病引起的出血，都具有良好的止血功效。酚妥拉明是α腎上腺素受體阻滯劑，能有效地擴張血管平滑肌，降低肺循環阻力，使肺靜脈、動脈壓力同時降低。劑量：10～20mg+5%葡萄糖250ml或500ml中緩慢靜脈滴注，適用於老年患者、高血壓及冠心病患者，有時需要檢測血壓並保證有足夠的血容量。其它如普魯卡因、阿托品、654—2、維生素K及止血敏等藥物可酌情使用。
3.3 纖維支氣管鏡止血 纖維支氣管鏡是大咯血病人處理的主要一環，除能明確出血部位，對排除可能阻塞氣道的血塊也是非常重要的。對反覆大咯血、內科治療失敗且有外科手術禁忌證的患者，可向血管內注入可吸收的明膠海綿作栓塞治療，能迅速有效的達到止血作用。
3.4 人工氣腹 若肺野病竈頑固，出血部位不明，或無手術指徵者，可酌情作人工氣腹。方法：首次注氣1000ml～1500ml，注氣後應取半坐位，1～2天后補氣500ml，必要時補氣2～3次。有腸粘連、胸膜炎及胸膜膈肌粘連者忌用。
3.5 手術治療 經上述治療未能止血，或者一週內反覆大咯血者，若出血部位明確，無手術禁忌證，可考慮外科手術切除病竈，或作肺動脈結紮止血。
3.6 治療體會在臨牀中，對大咯血病人開通2～3條靜脈通道給藥治療，經內科治療觀察，可以明顯降低病人的死亡率。方法是：一條靜脈通道給以垂體後葉素和立止血，首先靜脈注射立止血1～2KU，同時肌肉注射1KU，然後以垂體後葉素10～20U加入5%葡萄糖250ml～500ml中靜滴，該藥量不易過大，應用3～7天后停藥。由於垂體後葉素升高血壓，收縮冠狀血管及子宮平滑肌，故禁用於高血壓、冠心病、妊娠患者。立止血不良反應發生率極低，偶見過敏樣反應，可按一般抗過敏處理。第二條靜脈以補充血容量來促進止血。如需要輸血應根據病人的出血量估算需要量，咯血量《500ml的以補充濃縮紅細胞爲主，因濃縮紅細胞既能滿足循環血紅蛋白濃度恢復的需要，又可減少由大量輸入全血所引起的代謝負擔 ［3］，一般輸1～2個U（200ml全血中含濃縮紅細胞1個U）。爲使血流增快，加速改善微循環，糾正組織缺氧，可將濃縮的紅細胞混懸於0.9%氯化鈉中靜脈輸入 ［4］。咯血量≥500ml的，可輸入新鮮全血。對繼續大咯血病人並不能完全依靠輸入新鮮全血來搶救，應開通第三條靜脈通道，同時進行病因治療，應抗感染及對症治療等，如確診結核病的應在首選一線抗結核藥的同時，聯合應用喹諾酮類藥物，以加強抗結核作用 ［5］，目前常用的如氧氟沙星或左氧氟沙星。若出現失血性休克按休克治療原則進行處理。
3.7 窒息的搶救窒息是大咯血致死的主要原因之一，臨牀醫生應熟悉大咯血窒息的搶救措施，以挽救患者的生命。（1）發生窒息的原因：①肺部病竈廣泛伴有心功能不全，支氣管引流不暢者;②精神緊張屏氣抑制咯血，誘發聲門痙攣或鎮靜、鎮咳藥用的過量;③年老體弱、久病無力咳嗽，突然咯血無力咳出者;④夜間睡眠中，反應遲鈍，有時幾口血就可引起窒息。（2）急救措施：①體位引流保持大氣道通暢，讓病人取頭低腳高位，上身與地面呈45～90°，托起頭撬開口腔拉出舌頭，如牙關緊閉用張口器撬開，清除口咽部血塊，拍擊後背，促使血塊排除。②經鼻插入氣管吸引，以排除管腔內的堵塞，要間歇吸引（每次5～10s）。插管深度應結合病人的身高，一般女24cm，男27cm左右。③危急者應立即經直接喉鏡作氣管內插管，吸除堵塞的血塊。以上操作同時高濃度供氧或高頻通氣，以改善缺氧。注射可拉明、洛貝林，注意糾正心衰。如呼吸心跳驟停即刻施心肺復甦術。大咯血窒息復甦後的一週內，約31%發生併發症，其中約47%死亡。其死亡的順序： 心功能不全、再窒息、休克、肺不張及繼發感染。因此要加強護理，加強病因治療和對症治療，嚴密觀察，一旦再次發生要及時判斷和搶救。
