1984年走上兒科醫生崗位的沈醫生，完全預料不到26年後的今天，要如此辛苦地去愛這份工作。
她對《瞭望》新聞週刊說：“我是醫療系畢業，分配到綜合醫院的。我還記得那時我覺得孩子很可愛，主動要求來兒科。”
在沈醫生的印象裏，剛上班那會兒很累：“早上7點進病房，就是不值班也得晚上9點才能走，抽血都要醫生自己動手。”
現在，已經是兒科教授的她仍常常感覺忙碌，同時多了些痛心：“那會兒光我們西醫兒科就50張牀，現在西醫兒科和中醫兒科加起來才28張牀。科裏同事也不時傳出跳槽、轉行的消息。”
綜合性醫院兒科萎縮、兒科醫生流失並非孤例，而是一個經年持續的現象，一些綜合性醫院的兒科甚至早已關張。這種情況在基層醫院更爲嚴峻。
這也使沈醫生在權衡自己跟一些兒科同行的境遇時，有時還不免感覺“慶幸”——畢竟她所在的醫院還沒有取消兒科，畢竟這家三甲醫院還能給她需要的職業空間。
而對中國2億多兒童及其家庭來說，綜合性醫院兒科萎縮、兒科醫生流失使得兒科醫生變少了、變集中了，爲了避免耽誤孩子，家長往往不得不長途奔波、扎堆去兒童專科醫院就醫。
特別是在近幾年生育高峯的背景下，兒科服務的需求量大大增加，但包括醫院、醫師等在內的兒科服務能力並未相應增加，於是，給孩子看病越來越讓家長頭痛。
綜合性醫院的兒科是否真的應該逐漸淡出？兒科醫生是不是必須接受“風險高、工作累、收入低”的現實？兒童看病難的矛盾如何破解？
專科火了
迥異於綜合性醫院兒科的大量縮減，近幾年，幾乎各地兒童專科醫院的業務量都在突飛猛進。
北京兒童醫院、首都兒科研究所附屬兒童醫院（下稱首都兒研所）是北京市兩家知名兒童專科醫院。本刊記者在北京市衛生局所屬北京衛生信息網上看到：1月30日，北京兒童醫院80位出診醫師接診4326人次，首都兒研所的67位出診醫師接診3213人次，這兩家醫院的出診醫師佔當日北京市100家二三級醫療機構兒科出診醫師的33%，接診人次佔46%；在這100家醫療機構中，知名三甲醫院北京協和醫院和另外7家二級醫院的兒科出診醫師爲0，兩家三級醫院和8家二級醫院的接診人次爲0。
另有媒體報道，2010年，北京兒童醫院年門診量達240.5萬人次，日均7000餘人次，而門診樓的設計日接診量爲4000人次左右。首都兒研所在2010年也累計接診近170萬人次，而在2003年時，這個數字還僅爲80萬。
北京市衛生局提供給本刊的採訪回函提到，該市大型兒童專科醫院超負荷運轉，2009年，北京兒童醫院和首都兒研所的門急診人數和出院人數分別佔全市二級以上醫療機構兒科就診量的46.5%和51.3%。
復旦大學附屬兒科醫院、上海市兒童醫院、上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心（下稱上海兒童醫學中心）是上海市的三大兒童專科醫院。據上海兒童醫學中心的公開數據，該院目前每天平均接診超過3500位門急診病人。當地媒體2008年的報道，其餘兩家醫院的日均接診量約爲3000人次。
中山大學醫院管理處樑勤儒等人在《正視綜合醫院兒科困境組建更多兒童醫院》一文中提供以下數據：“以廣州爲例，綜合醫院兒科開放牀位數平均在50～80張左右，不及廣州兒童醫院的1/5；日均門急診量僅400～500人次，遠不及兒童醫院日均5000人次。”
樑勤儒等人在這篇文章中援引統計數據稱，近10年中國兒童醫院數量及其牀位數呈明顯上升趨勢，1995年分別爲35所和9407張牀位，2005年已發展到58所和14353張牀位，與此同時，綜合醫院兒科牀位總數1995年是5萬餘張，2005年下降到約4.2萬張。
談及綜合醫院兒科困境，樑勤儒等人直言：（綜合醫院）“門急診總量少，開放病牀少，住院患兒較少，致使經濟效益、社會效益和社會影響力較小，沒有規模效應。”
兒科涼了
北京大學第一醫院（下稱北大醫院）的兒科迄今已有近70年曆史，擁有諸福棠、秦振庭、左啓華、王寶琳等諸多兒科知名專家。
“北大醫院一貫重視兒科，這是我很感幸運的。”該院副院長、兒科教授丁潔告訴《瞭望》新聞週刊，“但一些綜合性醫院確實忽視了兒科，其忽視的原因不是因爲兒科方面的人才不行、水準不夠，更多是跟大的醫療環境有關。現在公立醫院說是要體現非營利，但在現行醫療體制下，各個醫院都有生存問題，都有維持生計的壓力，而兒科對此很不擅長。”
本刊記者獲悉，20世紀90年代中期以來，綜合性醫院的兒科即呈現患兒就診數量減少之勢，進入2000年，綜合性醫院兒科萎縮的趨勢更爲明顯：縮減兒科病牀的有之，取消兒科病房的有之，撤銷兒科的亦有之。
媒體報道顯示，2005年10月，湖北武漢市中心醫院公開宣佈完全撤銷兒科。這是該家醫院在4年前撤掉兒科病房後的又一動作。彼時，武漢市中醫醫院、武漢市第三醫院、武漢市第六醫院等多家醫院也已撤銷兒科病房。
上海、北京等地綜合性醫院亦有類似做法。北京市衛生局在採訪回函裏透露，該市綜合醫院兒科萎縮，服務能力不足。其表現是，在83所二級以上綜合醫院中，開設兒科門診及病房的僅38所（三級16所，二級22所），按綜合醫院設置標準設置兒科門診及病房的醫院不足綜合醫院數量的一半。
在此背景下，2010年9月24日，《北京市衛生局關於加強綜合醫院兒科建設工作的通知》出臺，要求二級及以上醫院務必在2011年年底前全部恢復兒科門診和病房建設。
據1994年衛生部相關規定，兒科是三級綜合醫院必須設置的科室。業內人士告訴本刊，在相當一段時間內，各地衛生主管部門之所以對此類“科室調整”聽之任之，蓋因醫院的運轉主要靠自身創收，而兒科經濟效益差，若總是需要醫院“照顧”甚至“貼錢”，那麼，縱然社會效益高，也可能被綜合性醫院“捨棄”，衛生主管部門同樣要顧慮醫院的效益，多少有些無可奈何。
目前，公立醫院的藥品、檢查收入是醫院收入的最大來源。在經濟效益的驅動下，甚至可以說，醫院科室的好與不好，已經不再取決於功能結構、臨牀需求等，而往往取決於創收能力。
據沈醫生介紹，在兒科，幾十、上百的檢測就算是收費的重頭項目了，這跟成人科室動輒數千、過萬的CT、核磁、支架、人工關節等相比，實在微不足道。再加上兒童的用藥量比較小，所以藥品收入也不高。“有次收費處的一個同事跟我講，你看看整形科，人家一個上午掙的錢就夠你們科幹好幾天的。”
“更關鍵的是，兒科投訴特別多。”沈醫生解釋說，現在都是獨生子女，一個孩子生病，有時候甚至來6個家長，大家的期望值很高，又希望一來就能看上醫生，可大夫不夠呀，那就得等，一等幾個小時，可輪到看病可能只有幾分鐘，那家長就可能去投訴。
掙錢不多，投訴不少，或許這就使兒科在不少綜合醫院院領導的心目中成了“麻煩”、“負擔”的代名詞。不少綜合性醫院即便沒有取消或縮減兒科，但其硬件配備等都屬勉強維持，很不景氣，與國外同行、國內專科醫院的差距都在拉大。
針對此種現象，丁潔認爲，“科室在醫院受不受重視，不應該僅僅看它能不能創收，還要看科室的醫、教、研等對醫院發展起到的功能和作用。”#p#副標題#e#
醫生走了
兒童專科醫院擴張着，綜合性醫院兒科萎縮着。進退之間，兒童看病難的病竈擴大了。
中國醫師協會副會長、兒科醫師分會會長朱宗涵向《瞭望》新聞週刊分析說：“綜合性醫院兒科萎縮所引發的兒科總診治容量、診治能力的減少速度，快於兒童專科醫院相對應的增加速度，特別是兒科醫師的短缺，使兒童看病難問題雪上加霜。”
在朱宗涵看來，兒科醫生短缺，系因兒科醫生這份工作“風險高、工作累、收入低”，容易令兒科醫生選擇撤離。
北京市衛生局的採訪回函對此並不諱言。文內寫道：“因爲兒童用藥量少、輔助檢查少、收費項目少，醫療收入明顯低於其他科室，挫傷兒科工作人員積極性，造成兒科人才流失。”
根據沈醫生的經驗，兒童通常沒有主訴，號稱“啞科”，病重的孩子甚至不會哭，並且病情變化非常快，這就對醫生的要求比較高，需要兒科醫生憑經驗去判斷、觀察，要特別細緻，責任心強。
幾位接受採訪的兒科醫生都對本刊記者說，雖然兒科對醫生的技術能力要求較高，但兒科醫生的收入在醫院即便不是最差的，也基本是墊底的。
沈醫生說，“同行一聽是兒科的，往往就會說，哦，小兒科的，這個含義很豐富，有時候是指技術含量不高，有時候也是在說你掙的都是小錢。”
丁潔是中國大陸唯一的國際兒科學會常委。在她的印象裏，“國外的兒科醫生也會抱怨待遇等不如別的專業的醫生。比如，美國兒科學會的同行會開玩笑說外科醫生是quarter（25美分）的醫生，自己是penny（1美分）的醫生。這說明國外不同專業間的醫生收入也有差異，但中國更加突出。”
沈醫生回憶了一次自己被投訴的經歷：患兒頭次來時，她看患兒白細胞不高，就沒給開抗生素，過了3天，患兒又來了，另一個大夫再查血常規看到白細胞高，就給開了抗生素，反過來家長就投訴她。“後來我瞭解到，患兒頭次回家已經好了，但家長給洗了個澡，就又發燒了，這其實是2個病程，但家長對醫學知識不瞭解，就希望孩子趕緊退燒，發現我沒開抗生素就急了。”
沈醫生說，“我也算是高年資醫生，但有些很蠻的家長根本不尊重我，甚至還會罵我，有時候我都不敢說話，我覺得我要再說話他就會扇我了。”
丁潔說，不但兒科醫生，從整體看，中國醫生的職業滿意度都不夠好，這與其受教育程度、工作強度、承擔的壓力等並不匹配。“從收入講，國外醫生即便不是最高，也是高水平的，中國醫生最多是平均水平。再說醫患關係，很多醫生都說患者對自己不尊重，更談不上信任，自己做得很寒心。”
種種緣由下，感覺不到前途的醫生紛紛離開兒科的崗位。
沈醫生說，她的大學同班同學中還有2個被分到某綜合醫院兒科，但她們早就先後辭職了。另有1個同學本來搞公共衛生，但因惦記臨牀，就設法調入兒科，在那裏做了幾年，感覺又苦又累，健康也出了問題，就又轉行了。跟沈醫生同期進入兒科的共有4位醫生，現在就剩她一人。
沈醫生感覺其所在科室“老齡化”比較嚴重。2007年兒科一共17位醫生，年齡最小的20多歲，再就是三十多歲了。這兩年科室一邊招人，一邊走人，目前是19個人，其中，20多歲的3位，30多歲的4位，剩下12位都是40歲以上的。
由於北大醫院兒科的歷史和傳統，丁潔說她並未感覺醫院兒科有人才危機，“但我們醫院兒科的情況，在綜合醫院裏應該是比較特殊的，而且我們的醫生也會因爲付出和獲得不對等而不平衡。”
北京市衛生局亦將兒科人才列爲比較突出的矛盾，該局在採訪回函裏表示：“長期以來兒科不受重視的現狀導致兒科專業醫師培養不足、流失嚴重，隊伍總量不足、結構不合理，難以完成正常門診和病房治療工作。”
朱宗涵表示：“目前兒科醫師缺乏、牀位短缺的現象非常突出。多數醫院兒科醫師隊伍面臨的不是如何去發展，而是如何去維持。”
根據朱宗涵提供的一組數據：2008年，中國約有兒科醫生61700人，佔醫生總數的1.62%；兒科牀位258224張，佔牀位數的6.4%；綜合性兒童醫院68家（政府辦48家）；與此同時，中國0～14歲兒童2.37億，約佔人口總數的17.88%，計算可知中國每千兒童的兒科醫生數約爲0.26；此外，中國兒童平均就診約每年3～5次。顯然，包括兒科醫生、兒科牀位等在內的兒科資源相當緊張。
“需要重視的是，如果沒有足夠的兒科醫師，僅僅依靠擴充牀位數並不能解決根本問題。”
在朱宗涵看來，倘若比照美國每千兒童1.5個兒科醫生的配置，中國至少還缺20餘萬兒科醫師，即使將兒科醫生配置數量的目標減半，未來10年每年仍都需要增加1萬名左右的兒科醫師。
兒科系沒了
現實是，在醫學院校生源緊張的大背景下，願意從事兒科的醫學生更是少之又少。
朱宗涵告訴本刊記者：“國內醫學院校取消了兒科學專業，兒科醫師缺乏來源，也難以保證質量。”
這要追溯到1998年。當時，教育部爲了拓寬專業面，在《普通高等學校本科專業目錄》的調整中，將兒科專業作爲調整專業，於1999年起停止招生。
在此次專業調整後，中國兒科醫生的搖籃紛紛關閉。創建於1955年、國內4所最早開設兒科醫學專業之一的上海第二醫科大學（現更名爲上海交通大學醫學院）兒科系亦在其中。
朱宗涵說，兒科專業被取消後，新的兒科醫生的培養機制遲遲建立不起來，也始終沒有一個培養兒科醫生的規劃。全國每年需要培養多少兒科醫生？誰來培養？如何培養？這些重要的問題，無人過問和關心。其結果是，十餘年來，全國兒科醫生的數量只增加了5000人。
有人認爲，這次專業調整，幾乎動搖了中國兒科的發展基礎，對兒科發展的影響難以估量。
朱宗涵向本刊記者評論道：“這事實上切斷了兒科醫師的穩定來源。”
據他介紹，目前兒科醫師的來源大致有3種：一是各級醫學院校的臨牀醫學專業畢業生，二是攻讀兒科學專業的研究生，三是其他二級學科或三級學科研究生，出於各種原因選擇兒科就業者。其數量遠遠彌補不了每年自然減員的兒科醫生數量。
在朱宗涵看來，臨牀醫學專業畢業生，在本專科階段的兒科學教學安排遠遠少於原兒科學專業，只具備最初級的兒科知識；其餘兩種來源的兒科醫生，本來所佔比例就很小，而且他們僅在兒科學的某個四級學科中（如兒科學下兒內科中的消化專業）或其他二級學科（內科、外科、眼科、皮膚科等）學習了很狹窄的專業知識，因此，在中國兒科專科培訓制度和體系均不完善的情況下，要培養成爲合格的兒科醫師，難度很大。
丁潔對兒科系的關閉並未顯現出太多憂慮。“我的觀點可能跟大家不太一樣，我覺得好的兒科醫生，其出身未必一定是兒科系。兒科系出身的兒科醫生，其專業思想比較穩固，能很快進入角色，但臨牀醫療系出身的兒科醫生，視野更爲開闊，未必就不能成長爲好的兒科大夫。”
朱宗涵對兒科系關閉的擔憂還與目前兒科住院醫師規範化培訓不夠健全、培訓基地嚴重不足有關。在他看來，多數培訓基地只能滿足本單位的需要，而基層醫院和綜合性醫院兒科缺少兒科專科機構中系統的、規範化的臨牀技能培訓條件，無診治兒童急性傳染病的能力，無固定的兒童急救專業培訓條件。“加之兒科在醫院地位較低，培訓經費困難，醫生接受培訓和外出學習機會較少，專業知識、專業理論、專業技能較差，臨牀經驗不足，應急能力較差，對危重病搶救能力不足。”
朱宗涵春節前去基層醫院調研發現，一些基層醫院基本沒有專職的兒科醫生，醫生往往同時負責內科、兒科，缺乏兒科專業能力，基本沒有兒科搶救設備，即便配了設備，也多沒有經過系統培訓。
針對兒童看病難的矛盾，北京市衛生局在採訪回函中表示，該市已計劃“規劃建設1～2所新的兒童醫療機構，提升兒童就醫服務能力”，但由於“新建兒童醫院尚未選址，且建設週期漫長，醫院正式投入運營的時間不能確定，目前仍以加強綜合醫院兒科建設、提升兒童診療服務能力爲主”。
與北京一樣，天津、南京等地都將增建兒童專科醫院以緩解兒童看病難。
而在朱宗涵的設想裏，三級醫療資源的合理分佈應呈金字塔狀，即基層醫院應承擔最重要的醫療服務內容。
“現在的問題就是如何加強基層兒科的服務能力，特別是培養社區兒科醫生，不但使基層兒科的硬件設備提高，還要使基層兒科有良醫，這樣老百姓纔會願意去，兒童看病難才能迎刃而解。”朱宗涵說。
