一、病 史
（一）性別與年齡
嬰兒時期的黃疸有新生兒生理性黃疸、新生兒肝炎和先天性膽管閉鎖;兒童時期至30歲以前，以病毒性肝炎爲多見;40歲左右所見的黃疸常由膽石症所致;30-50歲的男性黃疸患者。應多考慮肝硬化或原發性肝癌;50-60歲以上發生的黃疸，常見於癌腫，男性以胰頭癌，女性以膽道癌爲多見。
（二）伴隨症狀
1、發熱 病毒性肝炎在黃疸出現前常有低熱，少數病例可發生高熱。膽管炎發熱，一般在中等度以上，多伴有寒戰，常發生在上腹劇烈絞痛之後，接着出現黃疸。肝癌因癌組織壞死或繼發感染常有發熱。
2、腹痛 肝區隱痛或脹痛時，常提示病毒性肝炎，持續性脹痛見於慢性肝炎及肝癌;膽結石或膽道蛔蟲症發作，常有右上腹陣發性絞痛，亦有少數膽石症患者可無明顯腹痛史;上腹及腰背痛提示胰頭癌。
3、消化不良 病毒性肝炎在黃疸前期一週左右常有消化不良。如黃疸發生前已有較長時期的消化不良，特別是在老年患者，首先要考慮腫瘤。長期厭油膩飲食或進油食後易誘發右上腹不適或絞痛者，常見於慢性膽囊疾病。
4、皮膚痊癢 阻塞性黃疸常有明顯的皮膚癌癢，且持續時間較長;肝細胞性黃疸也可有輕度病癢;溶血性黃疸則無疫癢。
5、體重改變 由癌腫所致的膽汁淤積性黃疸，體重呈進行性減輕;肝細胞性黃疸患者，體重減輕相對不顯著。
6、尿、糞顏色的改變 膽汁淤積性黃疸時尿如濃茶，糞色淺灰或陶土色。肝細胞性黃殖時尿色加深，色淺黃，膽汁淤積型肝炎時，糞便也可呈陶土色。溶血性黃疸急性發作時可排 出醬油色尿，糞便顏色亦深。#p#副標題#e#
（三）接觸史
黃疸型病毒性肝炎患者常有肝炎患者接觸史在家庭或集體單位可有類似疾病，或有近期輸血、血漿製品、注射史;服用氯丙學、避孕藥。甲基暈丸素、他巴唆、對氨水楊酸、氯磺雨胭、硝硫氰胺等藥物或有接觸四氯化碳、磷、砷、蒼耳 子、死帽安等，應考慮藥物性肝病或中毒性肝炎。此外，應瞭解有無在血吸蟲病、鉤端螺旋體病流行地區與疫水接觸史。
（四）家族史
家族中除肝炎外，要想到先天性溶血及非溶血性黃疸和其他遺傳性肝病。
（五）過去史
有膽絞痛者見於膽結石及膽道蛔蟲病;對過去曾做過膽道手術者，應考慮是否由於結石未完全清除或再發、術後膽管狹窄、術中錯誤結 扎或切斷膽管、輸血後的病毒性肝炎或麻醉藥所致的中毒性肝病等所引起。肝移植後，在急性及慢性排斥反應時，常發生黃疸。
（六）妊娠史
除妊娠期可合併常見的肝膽疾病外，尚可發生與妊娠有關的黃疸，如妊娠期複發性黃疸，妊娠期急性脂肪肝以及由嚴重妊娠期高血壓綜合徵所致的黃疸。#p#副標題#e#
1、黃泣的色澤
皮膚顏色主要由黃疸的種類與持續的時間來決定。溶血性黃疸皮膚呈檸檬色，病毒性肝炎時呈淺黃色或金黃色，阻塞性黃疸持續時間較長者呈黃綠色、深綠色或褐色。
2、皮膚改變
除黃值外，在肝硬化可見色素沉着舊病面容、肝掌、蜘蛛病或毛細血管擴張、出血點、腋毛脫落、腹壁靜脈曲張及下肢水腫等。阻塞性黃疸時可見皮膚癌癢抓痕、色素沉着與眼瞼黃疸等。在溶血性黃疸常見皮膚蒼白。
3、月髒腫大
急性肝炎時，肝臟輕度或中度腫大，質地軟而有壓痛。門靜脈性肝硬化肝常先大後小，質地明顯變硬，邊緣較薄，表面可觸及顆粒。肝癌時肝顯著腫大，質堅硬並有壓痛，表面有不規則結節一 功能不全時，肝腫大，質地中度，有壓痛。急性肝壞死時，肝濁音界縮小。
4、脾腫大
肝炎後肝硬化、血吸蟲病性肝纖維化伴門靜脈高壓時，脾臟明顯腫大。膽汁性肝硬化，先天性溶血性黃疸時，牌中度以上腫大。急性黃疸型病毒性肝炎時，牌輕度腫大。
5、膽囊腫大
癌性阻塞性黃疸（如胰頭癌、壺腹周圍癌。膽總管癌）時的膽囊腫大，有表面光滑，可移動與無壓痛等特點，即所謂Courvoisier 徵。在膽囊癌及膽囊底部巨大結石，腫大的膽囊堅硬而不規則。#p#副標題#e#
6、其他
（1）淋巴結腫大 當黃疸伴發時可考慮傳染性單核細胞增多症和病毒性肝炎。左鎖骨上淋巴結腫大提示消化道癌轉移。
（2）腹水 見於晚期肝硬化、肝癌、肝靜脈阻 塞等。
（3）腹壁靜脈曲張 主要見於肝硬化。
（4）蜘蛛病 見於肝硬化，急、慢性肝炎，但 不見於阻塞性黃疸。
（5）男子乳房發育、檸狀指 多見於肝硬化。
（6）心動過緩 可見於阻塞性黃疸。
（7）多發性靜脈栓塞 應考慮胰腺癌。
（8）頸靜脈怒張、。0包炎 提示充血性肝腫大。
3、血清酶活力測定
（1）血清氨基轉移酶（SGPT、SGOT）;急性黃疸型病毒性肝炎時，谷丙氨基轉移酶及穀草氨基轉移酶力明顯升高，膽汁淤積性黃疸時二者輕度升高。在重症肝炎患者，有時見氨基轉移酶活力下降，血清膽紅素明顯上升，呈“膽酶”分離現象，提示預後險惡。
（2）鹼性磷酸酶（AP）人在肝內、肝外阻塞性黃疸及肝內膽汁淤積時，鹼性磷酸酶明顯升高。常大於正常值的3倍。在原發性肝癌，鹼性磷酸酶亦可增高，以鹼性磷酸酶一11同工酶增高爲主，肝細胞性黃疸時，鹼性磷酸酶正常或輕度增高。
（3）R一穀氨酸轉肽酶（R-GT）急性肝炎時R一GT僅輕度或中度增高，原發性肝癌及膽汁淤積性黃疸，R-GT明顯增高。
大多數急性肝炎患者LDH增高，單純良性膽汁淤積性黃疸時，LDH一般增高，如 I-DH明顯增高，應考慮癌腫阻塞或同時伴有肝實質損害。是鹼性磷酸酶的一種同工酶，對診斷原發性肝癌，癌性肝管阻塞，鑑別新生兒肝炎或先天性膽管閉鎖，優於鹼性磷酸酶，肝細胞性黃值時5-核着酸酶活力正常或輕度升高。#p#副標題#e#
4、血清總膽固醇、膽固醇脂測定 在膽汁淤積性黃疸時，總膽固醇含量增高，肝細胞性黃疸特別是有廣泛肝壞死，膽固醇脂降低。
5、血清脂蛋白 X（LpX） 血清脂蛋白 X是一種異常的低密度脂蛋白，膽汁淤積性黃疸病例的血清中可存在血清脂蛋白X，有肝外阻塞性黃疸和肝內膽汁淤積時，絕大部分甚至全部陽性，在肝細胞性黃疸而無肝內膽汁淤積者則極少陽性。
6、血清鐵和銅含量測定 正常血清鐵濃度爲 14.3-23.3umol/L，血清鋼爲 15.1-22 umol/L，銅比值爲0.8-1.0。膽汁淤積性黃疸時血清銅增高，鐵/銅比值
性期血清鐵增高，鐵/銅比值》1
7、磺渙酸鈉門SP ）賭留試驗 靜脈注射5%磺演酞銷後 45min採血檢查，正常血清內含的 BSP量少於注射總量的 5%，如超過提示肝實質損害。
8、吲哚青綠（indo cyanine green，ICG）滯留試驗 和SBP試驗相似，較其更安全，很少有副作用。根據其在血中滯留量來判斷肝細胞排泄功能受損的程度，正常滯留量爲0-10%。
9、凝血酶原時間測定及其對維生素K的反應 在肝實質損害或腸內缺乏膽汁使維生素吸收障礙，即肝細胞性和膽汁淤積性黃疸時，凝血酶原製造得少，而因凝血酶原時間均延長，注射維生素 K 2-4 mg後 24 h複查凝血酶原時間，如較注射前明顯縮短，表示肝功能正常，黃疸可爲膽汁淤積性;如無改變，黃疸可能爲肝細胞性。
10、治療性試驗①潑尼鬆治療試驗：患者口五潑尼鬆10-15 mg，每日 3次，共服5-7 d，服藥前後檢查血清膽紅素。膽汁淤積型肝炎時，服藥後可使血清膽紅素降至原有水平的40%-50%以上，而在肝外阻塞性黃疸則否，或血清膽紅素下降甚微。②苯巴比妥治療試驗：苯巴比妥對肝細胞微粒體酶有誘導作用，促進膽汁輸送排泄，可減輕肝內膽汁淤積性黃疸。用法：苯巴比妥30-60mg，每日3-4次口服，共服7d，臨牀意義與估價同潑尼鬆治療試驗。#p#副標題#e#
（二）恤液學檢查
主要用於協助診斷溶血性黃疸。如先天性溶血性黃疸，有貧血，周圍血中出現幼紅細胞和網狀細胞顯著增多，骨髓紅系統細胞明顯增生活躍。在遺傳性球形紅細胞增多症，有紅細胞脆性增加;地中海貧血時，紅細胞脆性降低。抗人球蛋白（Coombs試驗）在身體免疫性溶血性貧血及新生兒溶血性貧血時呈陽性反應。
四、器械檢查
（一）B型超聲檢查
鑑別膽汁淤積性黃疸與肝細胞性黃疸的準確率甚高，特別對肝外膽管阻塞引起的黃疸與肝內膽汁淤積的鑑別很有幫助。前者可見膽總管和肝內膽管擴張，而後者無此種現象。另外，對肝外膽管阻塞的病因、病變的部位能作出有價值的判斷。
（二）以線檢查
1、食管、胃腸鋇餐造影 如發現食管和胃底靜脈曲張，可協助診斷肝硬化。十二指腸環增寬提示胰頭癌。Vater壺腹癌時，利用十二指腸低張造影，可見十二脂腸降部充盈缺損，呈反“3”型*
2、膽囊造影術 可瞭解膽囊顯影情況，有無結石陰影及膽囊的收縮功能;靜脈膽道造影時可瞭解膽道通暢與否，膽管有無增粗。
3、經十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）對於診斷慢性胰腺炎、胰腺癌及瞭解膽道系統情況有重要幫助;可區別肝外或肝內膽道阻塞的部位;通過十二指腸鏡可直接窺見壺腹區與乳頭部有無病變，並可做活組織檢查。
4、經皮肝穿刺膽管造影（PTC）能清楚顯示肝內產整個膽道系統，可區分肝外膽管阻塞與肝內膽汁淤積性黃疸，如造影劑顯示肝內膽管分支擴張，說明是肝外阻塞，若穿刺不易進人膽管或膽管顯影正常，則屬肝內膽汁淤積。此外，對膽管阻塞的部位、程度、病變範圍等亦能準確瞭解。
5、電子計算機斷層攝影（CT）上腹部CT檢查能同時顯示肝臟、膽道與胰腺等臟器圖像，對肝膽和胰腺疾病引起黃疸的鑑別提供重要資料。能較準確地判斷肝外膽道有無阻塞及阻塞部位與範圍，對胰腺及肝臟佔位性病變的診斷準確性很高。#p#副標題#e#
（三）核素掃描
所用製劑有許多種，如‘’‘碘玫瑰紅，‘’‘碘磺澳酞鈉一得一HIDA等。藥物經肝細胞攝取，經膽排出至腸。通過顯示肝膽影像，得知肝膽的異常。肝細胞黃疸時，肝對核素的吸收緩慢，高峯值低;阻塞性黃疸時，核素排出緩慢，有助於阻塞性和肝細胞性黃疸的鑑別。此外，利用核素進行掃描，有助於肝佔位性病變的診斷。
（四）肝穿刺活組織檢查
肝活組織檢查能協助診斷肝細胞性黃疸。肝內膽汁淤積及Dubin-johnson綜合徵等。肝外阻塞性黃疸病例，肝穿刺時可能發生肝汁性腹膜炎及出血，應慎用。
（五）腹腔鏡檢查
能較大範圍地看清肝、膽囊、腹膜、牌等，甚至可以看到部分胰臟，同時可以取組織活檢或做膽道造影檢查，有助於黃疸的鑑別。
（六）剖腹探查
經現有的檢查，仍有少數病例不能肯定是否有肝外阻塞性黃疸，宜剖腹探查，同時可以取組織活檢。但剖腹探查能造成病毒性肝炎10%的死亡率，應予注意。
（七）選擇性腹腔動脈造影
能顯示血管改變，得知肝、胰病變的部位和範圍。尤其對佔位性病變的診斷價值很大。脾門靜脈和臍靜脈造影，通過顯示門脈血管系統，可以發現門脈阻塞部位及肝佔位性病變。
